Przewlekła Choroba Płuc u Noworodka


Schemat płuc

U wielu dzieci urodzonych jako skrajne wcześniaki lub mikro-wcześniaki hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii noworodków rozwija się przewlekła choroba płuc zwana też dysplazją oskrzelowo-płucną.

Jako neonatolog często w swojej praktyce muszę wyjaśniać rodzicom tę przypadłość.

W artykule poniżej opowiem wam co to jest, kiedy i dlaczego się pojawia, jak się to leczy i jakie jest rokowanie. 

Proszę pamiętać, że będą to informacje ogólne mające charakter edukacyjny. Każde dziecko jest inne w tym jak reaguje i jakie jest dla niego rokowanie. Ostatecznym źródłem informacji na temat waszego dziecka powinien być zawsze neonatolog leczący wasze dziecko lub wyznaczona do tego pielęgniarka. 

Definicja przewlekłej choroby płuc i informacje ogólne

Przewlekła choroba płuc u wcześniaka znana jest też pod nazwą dysplazji oskrzelowo-płucnej (w skrócie BPD). Ta ostatnia nazwa jest używana bo opisuje w pewnym sensie zmiany w tkankach płucnych, które zachodzą u tych dotkniętych dzieci, a które można by zaobserwować pod mikroskopem oglądając wycinki z płuc. 

Definicja dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD)

Dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD) to schorzenie płuc, które rozwija się u dzieci urodzonych przed 32 tygodniem ciąży, ale najczęściej u dzieci urodzonych poniżej 28 tygodnia ciąży. 

Z powodu zakłócenia prawidłowego wzrostu i rozwoju płuc dziecka, rozwija się u nich chroniczna zależność od tlenu, nawet po przezwyciężeniu ostrej fazy niewydolności oddechowej po urodzeniu.

Noworodki dotknięte BPD będą potrzebowały dodatkowego tlenu do oddychania przez wiele tygodni, miesięcy, a czasem nawet przez więcej niż rok po urodzeniu. Istnieje wiele definicji BPD używanych przez lekarzy i naukowców. 

Jednak, najprostsza z nich to stwierdzenie, że dziecko cierpi na tą chorobę jeśli potrzebuje dodatkowego tlenu do oddychania w 28 dniu życia lub w 36 tygodniu skorygowanego wieku postkoncepcyjnego. 

Najważniejszym czynnikiem przyczyniającym się do występowania BPD jest wiek ciążowy przy urodzeniu (im niższy wiek ciążowy przy urodzeniu, tym większa częstość występowania BPD). Jednak inne czynniki, takie jak intensywność terapii oddechowej (respirator), infekcje lub czynniki genetyczne również odgrywają rolę (artykuł ref.).

Jak powszechna jest dysplazja oskrzelowo-płucna?

Na to pytanie odpowiada Tabela 1.

Tabela 1: Częstość występowania BPD w zależności od wieku ciążowego przy urodzeniu. Łagodne BPD oznacza potrzebę dodatkowego tlenu w 36 tygodniu wieku skorygowanego. Ciężkie BPD oznacza potrzebę leczenia tlenem w stężeniu większym niż 30% i aparatem CPAP lub respiratorem. (Zmodyfikowano na podstawie danych dostarczonych przez NICHD i opublikowanych w miesięczniku naukowym Pediatrics 2010)

Wcześniak przy urodzeniuŁagodne BPDCiężkie BPD
23 tygodni73%40%
24 tygodni70%37%
25 tygodni56%25%
26 tygodni45%18%
27 tygodni35%15%
28 tygodni24%8%

Wystarczy rzucić okiem na tabelę aby zauważyć, że BPD, zarówno w łagodnej jak i ciężkiej postaci występuje częściej u dzieci urodzonych bardzo przedwcześnie, takich jak mikro-wcześniaki (urodzone przed 26 tygodniem ciąży). 

Podczas gdy wśród dzieci urodzonych w 24 tygodniu ciąży 37% będzie miało ciężką postać BPD, a 70% będzie miało łagodne BPD; wśród dzieci urodzonych w 28 tygodniu ciąży tylko 8% będzie miało ciężkie BPD, a 24% łagodne BPD.

Czynniki ryzyka dysplazji oskrzelowo-płucnej

Wcześniactwo – przedstawiłem dane powyżej w Tabeli 1, aby pokazać, w jaki sposób niższy wiek ciążowy w chwili urodzenia wiąże się z wyższą częstotliwością występowania BPD u noworodków.

Małe rozmiary dziecka przy urodzeniu (dzieci, które rodzą się małe w porównaniu do swoich rówieśników, są często nazywane SGA lub IUGR). Doniesienia naukowe mówią nam, że mniejsze dzieci mają dwukrotnie większe ryzyko wystąpienia BPD w porównaniu do swoich normalnie rosnących rówieśników (artykuł ref.).

Matka z wywiadem palenia papierosów. Opublikowano niewielkie badanie, które wykazało prawie dwukrotnie większe ryzyko wystąpienia BPD u dzieci matek palących papierosy.

Konieczność terapii na respiratorze przez więcej niż siedem dni. Nie ma wątpliwości wśród neonatologów leczących noworodki na oddziałach intensywnej terapii, że długotrwałe stosowanie sztucznej wentylacji wiąże się z wyższą częstością występowania BPD. 

Nadal jednak nie wiemy na pewno, czy jest to tylko współwystępowanie, czy też istnieje związek przyczynowo-skutkowy. Wciąż debatujemy nad tym, jaki rodzaj wsparcia oddechowego jest najlepszy dla dzieci, abyśmy mogli zminimalizować negatywne skutki dla płuc i zapobiec rozwojowi BPD. 

W tej chwili wydaje się, że korzystne dla dzieci jest unikanie sztucznej wentylacji, jeśli to możliwe, i zamiast tego stosowanie wspomagania oddechowego aparatami CPAP. Jeśli wentylacja mechaniczna jest konieczna, niektórzy lekarze zalecają stosowanie takiej wentylacji gdzie kontrolujemy objętość każdego oddechu, a nie ciśnienie wdechu (respiratory stosowane na oddziałach intensywnej terapii noworodków mają możliwość kontrolowania obu parametrów, jeśli jest to konieczne).

Potrzeba podawania dodatkowego tlenu po 14 dniach życia. Wiemy, że wysokie stężenia tlenu są szkodliwe dla płuc. Niestety, jest bardzo trudno uniknąć podawania dziecku dodatkowego tlenu po urodzeniu, jeśli urodzi się ono z ciężką ostrą niewydolnością oddechową spowodowaną wcześniactwem i niedojrzałością płuc.

Oprócz tego nie wiadomo dokładnie, jakie stężenia tlenu i jaki okres leczenia tlenem są szkodliwe dla dzieci.

Przetrwały przewód tętniczy (PDA). Przewód tętniczy to naczynie, które w życiu płodowym łączy dwie duże tętnice wychodzące z serca: aortę i tętnicę płucną. Po urodzeniu, u dzieci urodzonych o czasie, przewód tętniczy zamyka się samoistnie i nie pozwala na przepływ krwi między tymi dwiema tętnicami. 

U wcześniaków, zwłaszcza najmłodszych, przewód tętniczy czasami nie zamyka się i może przyczyniać się do rozwoju dysplazji oskrzelowo-płucnej. Wielu lekarzy ma sprzeczne opinie na temat roli przewodu tętniczego i tego, czy powinien on być leczony (zamykany) farmakologicznie lub chirurgicznie.

Zakażenia. Niektóre badania mówią, że zapalenie błon płodowych (zakażenie worka owodniowego przed porodem) może zwiększać ryzyko rozwoju BPD u dziecka.

U wielu wcześniaków w trakcie ich hospitalizacji na oddziałach noworodkowych pojawiają się różne zakażenia. Obserwuje się, że u tych dzieci występuje też większe ryzyko rozwoju przewlekłej choroby płuc.

Czynniki genetyczne. Prawdopodobne jest, że czynniki genetyczne sprawiają, że niektóre dzieci są bardziej podatne na rozwój BPD. Badania na ten temat są w toku.

Rozpoznanie przewlekłej choroby płuc u noworodka

Przewlekłą chorobę płuc diagnozujemy na podstawie obrazu klinicznego. Nie są nam potrzebne żadne skomplikowane badania laboratoryjne czy rentgenowskie. Rentgen płuc owszem się wykonuje i jest on pomocny, ale jego wynik nie dostarczy nam ostatecznej diagnozy bez dodatkowej wiedzy o dziecku. Rentgen płuc może nam pomóc wykluczyć inne stany kliniczne powodujące niskie poziomy tlenu u dziecka (artykuł ref.).

Główną cechą kliniczną dysplazji oskrzelowo-płucnej jest konieczność by podawać tlen u dziecka w 36 tygodniu skorygowanego wieku. 

Podczas badania fizykalnego wiele dzieci będzie miało szybszą niż normalna częstość oddechów (tachypnea) i zwiększony wysiłek oddechowy, co objawia się obecnością tzw. wciągań. U dziecka występują wciągania, gdy zaobserwujemy opadające ruchy klatki piersiowej w okolicy dolnych żeber gdy dziecko nabiera powietrza. W normalnych warunkach, w trakcie wdechu, te części klatki piersiowej powinny się poszerzać a nie zapadać.

W zależności od stopnia zaawansowania BPD, oprócz podawania tlenu, dziecku może być potrzebne leczenie respiratorem, aparatem CPAP lub kaniulą donosową.

Jeśli byśmy przeprowadzili badanie krwi u dziecka z BPD na ilość tlenu i dwutlenku węgla, często zaobserwujemy niższe poziomy tlenu i zwiększone poziomy dwutlenku węgla.

W przypadkach, gdy dziecko wymaga tylko niewielkiej ilości dodatkowego tlenu do oddychania, możemy przeprowadzić test, który nazywa się fizjologicznym testem oddechowym.

Podczas tej próby oddechowej podajemy dziecku do oddychania normalne powietrze bez wzbogacania go tlenem i będziemy u niego śledzić saturację tlenową (saturacja tlenowa to procent hemoglobiny związanej z tlenem). Można ją łatwo zmierzyć za pomocą monitora. Jeżeli saturacja tlenowa pozostaje powyżej 90% przez co najmniej godzinę, to dziecko przeszło test pozytywnie i oznacza to, że ​​prawdopodobnie nie potrzebuje dodatkowego tlenu do oddychania i nie spełnia kryteriów rozpoznania BPD.

Elektroda do saturacji tlenowej

Opis zdjęcia: Elektroda do saturacji tlenowej założona na stópce noworodka by monitorować poziomy tlenu w sposób ciągły. Umiejscowienie elektrody trzeba często zmieniać by nie powodować podrażnienia skóry. Inne miejsca gdzie można tą elektrodę założyć to duży palec u stopy albo kciuk, dłoń i nadgarstek. Odczyt saturacji tlenowej znajduje się zwykle na wspólnym monitorze razem z odczytem EKG (praca serca) i odczytem częstości oddechów. W rzadkich wypadkach saturacja tlenowa jest monitorowana na oddzielnym do tego urządzeniu.

Jeśli saturacja tlenowa spadnie poniżej 90%, dziecko powinno być leczone tlenem i najprawdopodobniej ma BPD. Oczywiście należy wziąć pod uwagę i wykluczyć inne choroby, które również mogą objawiać się niskimi poziomami tlenu we krwi.

Postępowanie i leczenie dysplazji oskrzelowo-płucnej

Większość pacjentów dotkniętych BPD stopniowo poprawia się z upływem czasu. Fizjologiczne procesy gojenia będą zachodzić, gdy dziecko przybiera na wadze i rośnie. Leczenie przewlekłej choroby płuc powinno koncentrować się w trzech obszarach: wspieraniu wzrostu, wspieraniu pracy oddechowej i dostarczaniu tlenu, jeśli jest to konieczne, oraz diagnozowaniu powikłań.

Promowanie przyboru na wadze

Często mówię rodzicom, że najlepszym leczeniem na BPD jest upewnienie się, że dziecko przybiera na wadze. Aby osiągnąć ten optymalny przyrost masy ciała przy jednoczesnym ograniczeniu nadmiernej objętości płynów, musimy stosować mieszanki mlekowe o zwiększonej gęstości kalorycznej lub wzbogacać mleko matki wysokoenergetycznymi preparatami.

Lecząc BPD wspomagamy się radami dietetyków, którzy ustalą cele dotyczące idealnego przyrostu masy ciała u dziecka (zwykle 20-30 gramów dziennie). Nie chcemy doprowadzić do zbyt szybkiego przyrostu wagi dziecka, ponieważ często będzie to związane z zatrzymywaniem wody w organizmie i może pogorszyć BPD oraz zwiększyć zapotrzebowanie na tlen.

Farmakologiczne leczenie przewlekłej choroby płuc

Neonatolodzy stosują kilka leków w leczeniu BPD. Istnieje jednak wiele sprzecznych opinii na temat ich przydatności. Wielu przedstawicieli społeczności medycznej twierdzi, że leki stosowane w leczeniu BPD nie zostały odpowiednio przebadane i nie udowodniono ich skuteczności.

Mimo to, z powodu braku idealnych terapii, wszyscy neonatolodzy w swojej praktyce stosują przynajmniej niektóre z nich. Poniżej opiszę te opcje terapeutyczne nie wdając się w kontrowersje naukowe.

Diuretyki (leki zwiększające produkcję moczu). Uważa się, że zwiększona ilość zatrzymywanego płynu w płucach może przyczyniać się do BPD. Dlatego diuretyki mogą pomóc we wchłanianiu i wydalaniu płynu z płuc. U niemowląt otrzymujących diuretyki mogą wystąpić nieprawidłowości elektrolitowe i problemy z przybieraniem na wadze. 

Podczas leczenia pacjenta diuretykami kluczowe jest monitorowanie parametrów metabolicznych i elektrolitów.

Kofeina. Jest to lek stosowany w leczeniu bezdechu wcześniaczego i po odstawieniu terapii oddechowej przy użyciu respiratora. Kofeina ma również działanie moczopędne; być może dlatego pomaga w BPD.

Kortykosterydy podawane drogą wziewną. Sterydy zmniejszają stan zapalny w płucach. Ponieważ stan zapalny płuc jest mechanizmem przyczyniającym się do pojaiawienia się BPD, niektórzy uważają, że sterydy wziewne mogą pomóc w leczeniu.

Sterydy podawane doustnie lub dożylnie. Wiemy, że sterydy systemowe mogą ułatwiać ustąpienie BPD i szybsze odłączanie od respiratora i odstawienie tlenu. Jednak, ze względu na potencjalnie niekorzystne skutki sterydów systemowych na ośrodkowy układ nerwowy prowadzące do mózgowego porażenia dziecięcego, musimy je stosować bardzo uważnie.

Wziewne leki rozszerzające oskrzela (leki te są też stosowane w leczeniu astmy). U niektórych noworodków z BPD dochodzi do przerostu lub napadowego skurczu mięśniówki w oskrzelach i oskrzelikach. Podobna sytuacja występuje u starszych pacjentów ze zdiagnozowaną astmą. 

W takich sytuacjach możemy spróbować wziewnych leków rozszerzających oskrzela i obserwować, czy dziecko zareaguje pozytywnie na taką próbę.

Wspomaganie oddychania

W zależności od stopnia zaawansowania dysplazji oskrzelowo-płucnej, dziecku może być potrzebna terapia oddechowa przy użyciu respiratora, aparatu CPAP lub kaniuli nosowej.

Respirator to maszyna do sztucznego oddychania, która wtłacza pod ciśnieniem powietrze  do płuc przez rurkę umieszczoną w tchawicy dziecka. Oprogramowanie komputerowe respiratora koordynuje zewnętrzne sztuczne oddechy z własnymi wysiłkami oddechowymi dziecka.

Urządzenie CPAP zapewnia ciągły przepływ powietrza z dodatkowym ciśnieniem dostarczanym zwłaszcza w trakcie wydechu u dziecka. Podstawowym celem tej metody jest wspieranie dziecka podczas wydechów i zapobieganie zapadaniu się najmniejszych i najwęższych dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych. 

Pęcherzyki płucne to niewielkie przestrzenie powietrzne w płucach, w których zachodzi wymiana gazowa.

Kaniula nosowa to mała, miękka i elastyczna plastikowa rurka umieszczona w nosie dziecka, która zapewnia przepływ powietrza z dodawanym tlenem. 

Wszystkie trzy powyżej opisane rodzaje wspomagania oddychania są w stanie dostarczyć potrzebną do oddychania ilość tlenu w zakresie od 21% do 100%. 

Najbardziej zaawansowane urządzenia zawierają oprogramowanie komputerowe, które stale monitoruje poziomy saturacji tlenowej u dziecka i dostosowuje stężenie tlenu do zmieniających się potrzeb bez udziału pielęgniarki. 

Ta nowoczesna technologia nie jest jeszcze dostępna we wszystkich oddziałach intensywnej terapii noworodków. Dużo więcej o metodach leczenia wcześniaków przeczytasz w moim artykule tutaj.

Monitorowanie i leczenie powikłań BPD

U dzieci cierpiących na BPD mogą wystąpić liczne powikłania. Monitorowanie i leczenie tych powikłań ma kluczowe znaczenie dla szybkiego powrotu do zdrowia i wypisu noworodka do domu.

Infekcje. Każde nieoczekiwane pogorszenie stanu klinicznego może być spowodowane infekcją. Często konieczne jest wykonanie posiewów bakteryjnych, wirusowych lub grzybiczych oraz leczenie tych infekcji antybiotykami. 

Odma opłucnowa i odma śródpiersia. Czasami mała część płuca może pęknąć i wyciekające powietrze będzie się gromadzić wewnątrz klatki piersiowej. To będzie skutkować nagłym pogorszeniem jakości oddychania i znacznie zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen. 

Badanie fizykalne i prześwietlenie klatki piersiowej będą diagnostyczne. Leczenie odmy może wymagać wprowadzenia do jamy klatki piersiowej igły lub rurki odbarczającej w celu usunięcia wolnego powietrza.

Nadciśnienie tętnicze. Do 50% dzieci z BPD będzie  miało wysokie ciśnienie krwi i będzie wymagało leczenia tego stanu.

Nadmiar płynów. Niektóre dzieci z przewlekłą chorobą płuc nie tolerują dobrze podawanej im normalnej ilości płynów i zaczynają zbyt szybko przybierać na wadze. Taka sytuacja zwykle szybko prowadzi do pogorszenia się stanu oddechowego.

Prześwietlenie klatki piersiowej pokaże zwiększoną ilość płynu w płucach. Leczenie obejmuje ograniczenie ilości podawanych płynów, wysokokaloryczne mieszanki mleczne i środki moczopędne (diuretyki). 

Nadciśnienie płucne i serce płucne. Te dwa schorzenia są stanami kardiologicznymi, które mogą rozwinąć się z powodu przewlekłej choroby płuc u dziecka. Aby je zdiagnozować, musimy wykonać badanie ultrasonograficzne serca (echo) i skorzystać z konsultacji kardiologa. 

Leczenie nadciśnienia płucnego jest długie i skomplikowane, ale może być skuteczne.

Rokowanie dla przewlekłej choroby płuc u noworodka

Większość noworodków z BPD wraca do zdrowia w ciągu 2-4 miesięcy od postawienia diagnozy. Niemowlęta z ciężką przewlekłą chorobą płuc mogą wymagać wspomagania oddychania i podawania wysokiego stężenia tlenu nawet  przez 6-12 miesięcy po urodzeniu.

Badania przeprowadzone na dzieciach w wieku szkoły średniej z BPD w wywiadzie, wykazały nadal utrzymujące się różne nieprawidłowości w czynności płuc. Mimo że te dzieci nie wymagały już tlenu, stwierdzano u nich częściej występującą nadreaktywność dróg oddechowych (zachowanie podobne do astmy) lub hiperinflację podczas testów oddechowych.

Najbardziej uporczywe nieprawidłowości w funkcjonowaniu płuc stwierdzono u osób, które cierpiały w wieku noworodkowym na najcięższe postacie dysplazji oskrzelowo-płucnej.

W zależności od wieku urodzeniowego twojego dziecka bardzo polecam mój szczegółowy artykuł o dzieciach urodzonych w 24, 25 i 26 tygodniu lub drugi o tych urodzonych w 27 i 28 tygodniu ciąży.

Jak możemy zapobiegać BPD?

Istnieją pewne strategie, które możemy zastosować, aby zapobiegać lub łagodzić przewlekłą chorobę płuc.

Zapobieganie przedwczesnemu porodowi. 

Zapewnienie odpowiedniej opieki prenatalnej i leczenie kobiet z grupy ryzyka może opóźnić przedwczesny poród, a tym samym zmniejszyć ciężar wcześniactwa.

Podawanie sterydów matkom

Leczenie kobiet, u których wystąpił przedwczesny poród kuracją sterydową może zmniejszyć nasilenie początkowej choroby układu oddechowego u dziecka, zmniejszając tym samym potrzebę bardziej inwazyjnego wspomagania oddychania, takiego jak wentylacja mechaniczna.

“Łagodna” sztuczna wentylacja dziecka 

Jeśli dziecko jest wentylowane mechanicznie, stosowanie łagodniejszej formy wentylacji, takiej jak tryb kontrolowany objętościowo, może zmniejszyć ryzyko wystąpienia BPD u dziecka.

Idealne odżywiania dziecka od momentu porodu

Zapewnienie optymalnego odżywiania od samego początku po porodzie ułatwi prawidłowe dojrzewanie płuc i umożliwi fizjologiczne mechanizmy gojenia się w płucach.

Leczenie infekcji

Stała obserwacja dziecka w kierunku infekcji i szybkie ich leczenie wyeliminują dodatkowe ryzyko wystąpienia BPD.

Pytania, które należy zadać lekarzom, jeśli twoje dziecko ma BPD

  • Jak poważna jest dysplazja oskrzelowo-płucna u mojego dziecka?
  • Jakiego stężenia tlenu potrzebuje moje dziecko do oddychania? Malejący poziom tlenu będzie wskaźnikiem gojenia się płuc. Zwykłe powietrze w pomieszczeniu, którym wszyscy oddychamy, zawiera 21% tlenu.
  • Jak są plany by leczyć przewlekłą chorobę płuc u mojego dziecka?
  • Czy mam się spodziewać, że moje dziecko będzie potrzebowało dodatkowego tlenu po wypisie ze szpitala do domu? 
  • Jeśli zgodzę się zabrać moje dziecko do domu na tlenie, czy moje dziecko wyjdzie do domu wcześniej?
  • Czy mogę coś zrobić, aby moje dziecko mogło szybciej wyzdrowieć i zostać wypisane do domu? (zwykle mleko matki jest takim cudownym ozdrawiającym środkiem do tego)

Jeśli podobał Ci się ten artykuł, możesz być również zainteresowany przeczytaniem mojego wpisu o kryteriach wypisu do domu z oddziału intensywnej terapii noworodków.

Włodzimierz Wiśniewski

Lekarz medycyny, specjalista w pediatrii i neonatologii, magister edukacji medycznej. Ponad 30 lat doświadczenia w medycynie klinicznej i jako pedagog pracujący ze studentami i rezydentami (w Polsce i w USA). Autor książki wydanej w USA "Babies Born Early"

Warto Przeczytać: