Jak się leczy wcześniaki na oddziale noworodkowym?

Jako neonatolog, leczyłem w swojej karierze setki dzieci urodzonych przedwcześnie. W tym artykuliku, chcę wam wyjaśnić jakie są metody leczenia które używamy na oddziałach intensywnej terapii noworodków. Przedwczesny poród to ten co odbywa się przed ukończonym 37 tygodniem ciąży. W Polsce około 7% dzieci rodzi się przedwcześnie (Źródło).

Najważniejsze metody leczenia wcześniaków w trakcie ich hospitalizacji to: 

• zapewnienie prawidłowej temperatury ciała
• płyny odżywcze dożylne
• różne leki
• odżywianie przez sondę do żołądka
• fototerapia na żółtaczkę
• tlenoterapia
• aparaty do podtrzymywania oddychania
• zabiegi profilaktyczne

O ile wcześniaki urodzone w 35 albo 36 tygodniu ciąży mogą wyglądać prawie normalnie i nie mieć wielu problemów zdrowotnych, o tyle dzieci urodzone przed 32 tygodniem są inne. Te dzieci zwykle mają wiele zaburzeń z powodu ich niedojrzałości i prawie wszystkie metody leczenia wymienione powyżej bedą stosowany w trakcie ich hospitalizacji. Jeśli jesteś ciekaw jakie są przyczyny przedwczesnych porodów, przeczytaj także mój artykuł na ten właśnie temat.

Zapewnienie prawidłowej temperatury ciała

Większość dzieci urodzonych przed czasem nie potrafi utrzymać prawidłowej temperatury ciała bez pomocy medycznej. Jest to jeden z częstszych problemów u tych dzieci, i często jako ostatni wraca do normy. 

Zdarza się że dziecko ma prawidłową masę ciała i je już dobrze bez sondy, ale jeszcze musi pozostawać w inkubatorze ze względu na problemy z temperaturą. 

Dlaczego wcześniaki mają zaburzenia temperatury ciała?

• niska waga urodzeniowa 
• cienka skóra
• niedojrzałość ośrodków regulacji temperatury w mózgu
• niskie zapasy nośników energetycznych (tłuszcz, glikogen)
• niedojrzałość hormonalno-metaboliczna

Jeśli noworodek ma już objawy hipotermii (niska temperatura ciała) lub przewidujemy że jest w grupie wysokiego ryzyka, to umieszczamy je na stanowisku otwartym pod lampą cieplną albo w inkubatorach. 

Stanowisko cieplne z lampą cieplną używamy zwykle tylko w czasie resuscytacji, zabiegów i gdy dziecko jest bardzo ciężko chore. Takie stanowisko składa się ze stołu, światła i lampy cieplnej. można regulować wysokość stołu i ilość światła i ciepła. Zwykle też mamy rożne statywy po bokach do których można doczepić monitory, pompy kroplówkowe i aparaty do podtrzymywania oddychania. 

Podstawową zaletą stanowiska cieplarnianego jest to że co najmniej trzy osoby mają nieograniczony dostęp do pacjenta by wykonywać potrzebne czynności do ratowania i stabilizowania życia. Wadą tego rozwiązania jest to że pozwala ono na niekontrolowane oddziaływanie warunków zewnętrznych na noworodka oraz zezwala na odparowywanie wody z powierzchni jego skóry. 

Lepszym rozwiązaniem do opieki długotrwałej nad noworodkiem z niską wagą ciała jest inkubator. Inkubator to duże plastikowe pudło, zazwyczaj o podwójnych ściankach, gdzie możemy łatwiej ustawiać ciepło i wilgotność powietrza w zależności od potrzeb noworodka. 

Przylepiamy malutki czujnik ciepła na skórę dziecka, ustawiamy jaką temperaturę chcemy podtrzymywać u danego pacjenta, i komputer zrobi resztę. W zależności od potrzeb dziecka, temperatura wewnątrz inkubatora będzie się sama zmieniać. 

Dwa częste błędy w użyciu inkubatora to te kiedy czujnik ciepła odklei się od ciała albo gdy zmienimy pozycję dziecka i elektroda pomiarowa znajdzie się między ciałem dziecka a materacykiem. Jeśli to zauważycie w trakcie odwiedzin swojego dziecka, zawołajcie pielęgniarkę by te błędy naprawić. Jeśli nie zrobimy tego na czas, to dziecko może się przegrzać albo wychłodzić. 

Inkubator hybrydowy, zwany też czasami żyrafą, to taki inkubator w którym można podnieść sufit i opuścić ścianki boczne zamieniając go szybko na stanowisko cieplarniane do zabiegów. W ten sposób możemy uniknąć przenoszenia dziecka gdy nastąpi nagłe pogorszenie stanu zdrowia i więcej osób musi mieć szybko dostęp do chorego dziecka. 

Dożylne płyny odżywcze

Często,  malutkie wcześniaki po porodzie nie mogą być karmione mlekiem. Zwykle wynika to z dwóch powodów. Pierwszy to, że kiedy mają ciężkie zaburzenia oddychania, to nie można takich dzieci karmić. Drugi powód to taki, że często malutkie dzieci miałyby problemy z trawieniem po porodzie i można je zacząć karmić tylko w małych ilościach. 

W rezultacie, zanim dzieci są w stanie tolerować mleko, musimy im dostarczać odpowiednią ilość płynów i składników odżywczych drogą dożylną. W żargonie medycznym, nazywamy to odżywianiem pozajelitowym (czyli dożylnym). 

Płyny które podajemy malutkim wcześniakom nazywa się odżywianiem bo zawierają one wszystkie potrzebne składniki by rosły i się rozwijały. Mamy możliwość by podawać dzieciom w płynach białko, tłuszcze, węglowodany (cukry), elektrolity, mikroelementy i witaminy. 

NIektóre maluszki potrzebują takich specjalnych płynów tylko przez tydzień ale te najmniejsze i te co mają komplikacje brzuszne czasami muszą być na płynach odżywczych nawet przez dwa albo trzy miesiące. 

Leki 

W neonatologii nie używamy wielu leków. Powodem tego jest to, że problemy wcześniaków wynikają z ich niedojrzałości a nie ze stanów patologicznych w ich organach ciała. Niestety, nie mamy leku by przyspieszyć dojrzewanie organów noworodka w życiu poza ciałem matki. Dlatego też, najlepszym lekiem dla wcześniaków jest upływ czasu. 

Rolą neonatologów jest zapewnić najlepsze środowisko, i warunki by to dojrzewanie na oddziale neonatologicznym odbywało się w jak najbezpieczniejszy sposób. Poniżej, omówię kilka leków które jednak używamy na oddziałach intensywnej terapii noworodków. 

Antybiotyki

Niekiedy, infekcja u matki, zwłaszcza infekcja błon i wód płodowych doprowadza do przedwczesnego porodu i może zagrażać życiu dziecka. Innymi razy, dziecko rodzi się z zaburzeniami oddychania, i nie mamy pewności czy są one spowodowane zapaleniem płuc czy też niedojrzałością płuc u wcześniaka. 

W końcu, nagłe pogorszenie stanu zdrowia u noworodka w szpitalu po tygodniu czy więcej od urodzenia może też być spowodowane zakażeniami. 

We wszystkich tych trzech przypadkach lekarze zastosują antybiotyki u twojego dziecka czekając na wyniki badań wykonane w kierunku na zakażenia. Dzieci mogą bardzo szybko się pogorszyć jeśli zakażenia nie są u nich szybko leczone. Tak więc, kiedykolwiek mamy wątpliwości co do istnienia zakażenia, najpierw leczymy antybiotykami a dopiero po 2-3 dniach decydujemy czy to na prawdę była infekcja czy może coś innego. 

Kofeina lub Teofilina

Większość wcześniaków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży cierpi na bezdechy. Bezdech to gdy dziecko przestaje oddychać na więcej niż 10-20 sekund. Robią to z wielu powodów. Mamy bardzo dobry lek który pomaga tym dzieciom – nazywa się kofeiną. Jest to substancja chemiczna znajdująca się w kawie i herbacie. Jak wiecie, pijamy kawę by mieć więcej energii i by nie chciało nam się spać. 

U dzieci, kofeina też im daje więcej energii i reguluje ich rytm oddychania. Kofeina jest bardzo bezpiecznym lekiem dla większości noworodków. Jednakże niekiedy powoduje szybszą akcję serca i reflux. Jeśli podejrzewamy objawy uboczne, to można zbadać poziom kofeiny we krwi i dostosować jej dawkę. 

Czasami, zamiast kofeiny stosujemy lek z tej samej grupy o podobnych właściwościach nazywający się teofiliną.  

Surfaktant

Surfaktant to substancja chemiczna występująca w naturze, w naszych płucach. Jej rolą jest zapobieżenie zapadaniu najmniejszych jednostek płuc, zwanych pęcherzykami płucnymi. To tam odbywa się wymiana gazów (tlen i dwutlenek węgla). Pęcherzyki płucne u wcześniaków ze względu na niedobór surfaktantu są podatne na zapadanie pod koniec wydechu, gdy ciśnienie wewnątrzpłucne spada prawie do zera. 

U noworodków z ciężkimi zaburzeniami oddychania, możemy podać Surfaktant jako lek. Podaje się go bezpośrednio do płuc przy użyciu rurki dotchawiczej. Robi się to zwykle tylko u dzieci które wymagają pomocy przy oddychaniu używając respiratora albo CPAP-u (więcej o tych aparatach poniżej). 

Indometacyna, Ibuprofen lub Acetaminofen

Układ krwionośny płodu różni się od układu krwionośnego dziecka po porodzie. Wynika to z tego, że oczywiście płód nie oddycha w środowisku wewnątrzmacicznym. NIe wdając się w szczegóły, u płodu istnieje naczynie które łączy dwa duże naczynia wychodzące z serca i nazywa się przewodem tętniczym. 

U dzieci donoszonych, przewód tętniczy zamyka się samoistnie i zarasta wkrótce po urodzeniu. U wcześniaków to naczynie często pozostaje otwarte, funkcjonuje i może powodować problemy sercowo-płucne. 

Gdy przewód tętniczy prowadzi do zaburzeń ciśnienia krwi albo problemów oddechowych, czasami, chcemy pomóc dziecku i decydujemy żeby go zamknąć przy użyciu leków. 

Podanie indometacyny, ibuprofenu lub acetaminofenu może spowodować zamknięcie przewodu tętniczego. Leki te są bardziej efektywne jeśli poda je się wcześnie po urodzeniu. Jeśli używa je się po miesiącu, to mogą nie zadziałać. 

W przypadkach gdy leki nie zadziałają a bardzo zależy nam na zamknięciu tego naczynia, to zostaje nam tylko operacja. Należy pamiętać, że nawet gdy nam się nie uda zamknąć przewodu tętniczego lekami, to zwykle zdarzy się to i tak samoistnie pod wpływem czasu. Wskazania do leczenia przewodu tętniczego nie są jasne i naukowcy nadal spierają się czy, jak i kogo leczyć na tą przypadłość. 

Odżywianie przez sondę do żołądka

Odżywianie przez sondę żołądkową jest nieodłączną częścią terapii stosowanych u dzieci urodzonych bardzo wcześnie. Proces karmienia noworodka wymaga trzech czynności które muszą być dobrze skoordynowane ze sobą: ssanie, połykanie i oddychanie. 

Wiemy że nawet noworodki urodzone około 28 tygodnia ciąży mają odruch ssania. Niestety, nie umieją go koordynować w czasie z połykaniem i oddychaniem. Jeśli podamy takiemu noworodkowi butelkę z mlekiem albo pierś, to dziecko albo nie będzie piło mleka w ogóle, albo zassie i się zakrztusi. Jeśli mleko dostanie się do płuc to może spowodować zachłystowe zapalenie płuc manifestujące się ciężkimi zaburzeniami oddychania. 

Dojrzewanie odruchów potrzebnych do doustnego karmienia noworodka zaczyna się około 32 tygodnia, a całkowita dojrzałość zwykle nie jest osiągnięta aż do 37-38 tygodnia ciąży. 

Sondę dożołądkową używa się do karmienia w dwóch przypadkach:

1. U noworodka donoszonego który jest zbyt chory albo oddycha zbyt szybko by karmić go butelką lub piersią
2. U noworodka urodzonego przedwcześnie który ma niedojrzałe lub nieskoordynowane odruchy ssania, połykania i oddychania. 

Dzieci wcześniaki zaczynamy karmić przez sondę jak tylko ich stan ogólny się ustabilizuję, zwykle 1-3 dni po porodzie. Sonda to miękka, cienka rurka plastikowa, którą się wprowadza przez nos albo usta prosto do żołądka.

Po potwierdzeniu jej dobrej lokalizacji przez wdmuchnięcie powietrza do żołądka i osłuchanie, jest gotowa do użycia. Możemy ją unieruchomić przy użyciu plasterka i nie musimy jej wymieniać przez kilka dni. Noworodki zwykle tolerują sondę żołądkową bardzo dobrze. 

W trakcie karmienia przez sondę, pielęgniarka napełni strzykawkę mlekiem i podłączy do sondy, pozwalając by mleko dostało się do żołądka przez 15-30 minut. W czasie takiego karmienia, często podajemy też dziecku smoczek, by ćwiczyło odruchy ssania i połykania i kojarzyło że ssanie i połykanie doprowadza do stanu sytości i dobrego samopoczucia. 

Karmienia doustne butelką albo piersią można zacząć około 32-34 tygodnia, i zwykle będą to karmienia łączone. To znaczy, część wymaganej objętości mleka dziecko spożyje doustnie a reszta będzie podana przez sondę. Z czasem, zdolności karmienia dziecka się będą poprawiać aż dziecko samo będzie w stanie wypić całą przepisaną ilość mleka. Nastąpi to w wieku 35-37 tygodni. 

Fototerapia żółtaczki

Fototerapia to jedna z najczęściej używanych terapii na oddziałach noworodkowych. Żółtaczka występuje zarówno u donoszonych dzieci jak i u wcześniaków. Manifestuje się u nich zażółceniem skóry i białej części oczu.  Wiele dzieci z żółtaczką nie wymaga żadnego leczenia poza obserwacją i upływem czasu. 

U dzieci które muszą być leczone, terapia jest niezmiernie ważna, ponieważ żółtaczka patologiczna z bardzo wysokimi poziomami bilirubiny (=substancja chemiczna odpowiadająca za żółtaczkę) może zagrażać życiu lub późniejszemu rozwojowi dziecka. 

Fototerapia odgrywa kluczową rolę w terapii żółtaczki. Do terapii używamy specjalne lampy które posiadają wąskie spectrum światła. Rozbieramy noworodka do pieluchy, zakładamy specjalne okulary ochronne i kładziemy dziecko na materacyku. Celem jest by jak największa część skóry była wyeksponowana na światło lecznicze. 

W zależności od potrzeb możemy użyć lamp umieszczonych nad noworodkiem albo specjalne materacyki i koce z wmontowanymi lampkami. Czasami, gdy żółtaczka jest bardzo poważna, użyjemy ich wszystkich na raz (tzw. potrójna fototerapia). 

Noworodki tolerują fototerapię bardzo dobrze. Część z nich nie jest szczęśliwa że muszą leżeć na golasa ale większość będzie spokojnie przez cały czas spała. 

Tlenoterapia

Tlen to substancja chemiczna w postaci gazu która jest niezbędna do życia. Powinniśmy myśleć o tlenie jako o leku. Wcześniaki, które mają niedojrzałe płuca często wymagają podania dodatkowego tlenu do oddychania by utrzymać prawidłowy poziom utlenienia w ich organizmie (artykuł referencyjny).

W zależności od tygodnia ciąży przy urodzeniu, niektóre dzieci potrzebują tlenu tylko przez kilka dni, niektóre przez kilka miesięcy a nieliczne dzieci będą jeszcze wypisane do domu na tlenie. 

Pamiętajmy, że powietrze którym oddychamy ma 21% zawartości tlenu. W najbardziej ciężkich przypadkach chorób płuc możemy podać pacjentom gaz do oddychania który będzie miał 100% zawartości tlenu. 

Zawartość tlenu w gazach do oddychania podawanych dziecku jest dobrym wskaźnikiem jego stanu ogólnego. Jeśli po urodzeniu dziecko otrzymywało 80% tlenu a dzisiaj otrzymuje “tylko” 50%, to znaczy że stan jest już dużo lepszy. 

Tlen można podawać dzieciom na różne sposoby. Będzie to zależało od wielu innych czynników. O tym poniżej, w części o metodach wspomagania oddychania. 

Aparaty do wspomagania oddychania

Na oddziałach noworodkowych mamy wiele metod do wspomagania oddychania. Będziemy je zawsze dostosowywać do indywidualnych potrzeb dziecka i zdiagnozowanej jednostki chorobowej. 

Będziemy oceniać u dziecka objawy zaburzeń oddychania i robić różne pomiary:

• częstość oddychania (norma u noworodka to w przybliżeniu 30-60 na minutę)
• praca potrzebna do oddychania (obecność stękania, wciągań klatki piersiowej,  czy poruszania skrzydełek nosa)
• poziom saturacji na monitorze (pożądany wynik w trakcie terapii tlenowej to zwykle 92%-96%, donoszone dziecko, zdrowe bez dodatkowego tlenu będzie miało 98%-99%)
• poziom gospodarki kwasowo-zasadowej we krwi
• poziom tlenu i dwutlenku węgla we krwi

W zależności od ciężkości stanu ogólnego i ciężkości zaburzeń oddychania możemy użyć jednej z metod do wspomagania oddychania opisanych poniżej. Metody będą opisane zaczynając od najbardziej prostych i łagodnych do bardziej zaawansowanych. 

Namiot tlenowy

Namiot tlenowy to plastikowa budka albo namiocik zbudowany z prętów i folii który się nakłada wokół główki dziecka. Do namiotu jest podłączony przewód, który doprowadza mieszankę gazów do oddychania wzbogaconą o tlen. 

Namiot tlenowy stosuje się prawie jedynie u noworodków donoszonych albo niemowlaków z chorobami układu oddechowego, i bardzo rzadko u wcześniaków. 

Kaniula donosowa

Kaniula donosowa to plastikowy przewód z dwoma “krótkimi dzióbkami” które się wkłada w przednią część nosa. Przez kaniulę możemy podać dziecku tylko powietrze albo możemy je wzbogacić tlenem. 

W zależności od wzmożonej pracy oddechowej u dziecka, możemy używać przepływu gazu w kaniuli nawet do 5-7 litrów na minutę. Kaniula donosowa jest przydatna u dzieci które po urodzeniu mają lekkie zaburzenia oddychania albo lekkie stany bezechowe które będziemy leczyć też kofeiną. 

Często też dzieci, które zdrowieją i były poprzednio na CPAP-ie albo respiratorze, przestawiamy na kaniulę donosową by zapewnić im łatwiejsze przejście do stanu pełnego ozdrowienia.

Aparat CPAP 

Aparat CPAP (continuous positive airway pressure) można by nazwać bardziej zaawansowanym typem kaniuli donosowej. Można go też używać zakładając małą maseczkę wokół nosa. Różni się od kaniuli donosowej tym, że zamiast przepływu gazów, głównym parametrem który chcemy tu kontrolować jest ciśnienie gazu oddechowego pod koniec wydechu. 

Chcemy tak ustawić to ciśnienie by zmniejszyć wysiłek oddechowy u dziecka i zapobiegać zapadaniu się pęcherzyków płucnych w niedojrzałych płucach u wcześniaka. 

Dzięki aparatom CPAP, nawet w cięższych stanach, udaje nam się prowadzić dziecko z zespołem zaburzeń oddychania tylko podając surfaktant i ustawiając dziecko na CPAP-ie.  

Respirator – maszyna do sztucznego oddychania

Czasami dzieci z ciężkimi zaburzeniami ze strony układu oddechowego trzeba ustawić na respiratorze. By to zrobić trzeba najpierw włożyć rurkę oddechową do tchawicy i potem podłączyć rurkę do respiratora. 

Respirator, albo maszyna do sztucznego oddychania to połączenie komputera z kompresorami dozującymi objętość mieszanki oddechowej pod wyznaczonym ciśnieniem. Respirator może całkowicie zastąpić oddychanie u ciężko chorego noworodka albo inteligentnie wspomagać część jego wysiłku potrzebnego do prawidłowego oddychania i wymiany gazowej. 

Zabiegi profilaktyczne

U wcześniaków stosujemy takie podobne zabiegi profilaktyczne jak u dzieci donoszonych. Różnica może być tylko taka, że niektóre z nich możemy stosować tuż po porodzie a niektóre dopiero przed wypisem do domu z oddziału intensywnej terapii noworodka. 

Będzie oddzielny artykuł poświęcony zabiegom profilaktycznym u noworodków, tutaj je tylko wymienimy.

Zabiegi profilaktyczne wykonywane u noworodków:

• witamina K podana domięśniowo
• maść albo kropelki do oczu
• badanie w kierunku chorób wrodzonych
• badania słuchu
• badanie pulsoksymetrem 
• szczepienie na WZW (wirusowe zapalenie wątroby)
• szczepienie na gruźlicę (BCG)
• ocena żółtaczki
• USG stawów biodrowych