Wcześniaki urodzone w 27 i 28 tygodniu ciąży

Wcześniactwo jest znaczącym obciążeniem dla dotkniętych nim dzieci, rodzin i społeczeństwa. Według Głównego Urzędu Statystycznego, w 2022 roku w Polsce urodziło się ponad 24 tysięcy dzieci w wieku poniżej 37 tygodni, czyli przedwcześnie (artyluł). 

Przeżywalność i rokowanie wcześniaków zależy głównie od tygodnia ciąży, w którym dziecko się urodziło. Położnicy i neonatolodzy zwykle podejmują się ratowania dzieci urodzonych w 24 tygodniu lub póżniej. W bardzo rzadkich sytuacjach możemy podjąć się resuscytacji i leczenia dzieci urodzonych w 22 i 23 tygodniu ciąży, ale rodzice muszą sobie zdawać sprawę, że wyniki takiego leczenia mogą być bardzo niepomyślne. 

W tym artykule skupię się na noworodkach urodzonych w 27 i 28 tygodniu ciąży. Opowiem o tym jak sobie takie dzieci radzą na oddziale intensywnej terapii noworodka oraz po wypisie do domu. Opiszę ich średnie rozmiary przy urodzeniu i przedstawię wskaźniki przeżywalności.

Informacje zawarte tutaj proszę traktować wyłącznie w celach edukacyjnych, ponieważ wiedza medyczna szybko się zmienia, a Twoja sytuacja jako rodzica może wymagać indywidualnej rozmowy z lekarzem neonatologiem lub położnikiem.

Jakie są wskaźniki przeżywalności dzieci urodzonych w 27 i 28 tygodniu?

Autorzy badania przeprowadzonego w 25 amerykańskich szpitalach, które w latach 2008-2011 zapewniały opiekę noworodkom (115 000 matek zostało przebadanych), stwierdzili, że przeżywalność noworodków urodzonych w 27 i 28 tygodniu ciąży wynosiła 91,8% i 98% (artykuł). 

W innym zestawie danych obejmujących lata 2008-2012 wskaźniki przeżycia wyniosły 91% dla dzieci urodzonych w wieku 27 tygodni i 93% w przypadku noworodków urodzonych w wieku 28 tygodni (artykuł).

Jest kilka rzeczy, które należy rozważyć. Dane pochodzą z dużych amerykańskich szpitali i ich ekstrapolacja na inne kraje jest trudna. Populacje innych krajów, struktury gospodarcze i systemy opieki zdrowotnej mogą się znacznie różnić od amerykańskich. 

Niestety nie mam dostępnych oficjalnych statystyk polskich na ten temat, ale mogę zgadywać, że umieralność takich wcześniaków w Polsce będzie podobna pod warunkiem, że dziecko urodzi się w szpitalu gdzie istnieje odpowiedni oddział opieki neonatologicznej. 

Pamiętajmy też, że statystyka to tylko uśrednione liczby. Załóżmy, że jesteś w ciąży i wkrótce urodzisz dziecko. Ryzyko śmierci i powikłań dla twojego dziecka może być znacznie wyższe lub niższe niż to znane z cytowanych powyżej badań. Dlatego, tak ważne jest, aby zawsze rozmawiać z położnikiem lub neonatologiem o konkretnych zagrożeniach i szansach na przeżycie dziecka w danym przypadku.

Wygląd fizyczny i wymiary niemowląt urodzonych w 27 i 28 tygodniu ciąży

Tabele 1 i 2 przedstawiają oczekiwane średnie wymiary dla dzieci urodzonych w 27 i 28 tygodniu. Chcę zaznaczyć, że chłopcy są zwykle ciężsi i dłużsi niż dziewczynki. 

Za to dziewczynki mają zazwyczaj trochę lepsze wyniki w zakresie przeżywalności i ciężkości różnych powikłań.

Tabela 1: Pomiary u dziewcząt urodzonych w 27 i 28 tygodniu oraz przy porodzie w 40 tygodniu dla porównania.

Tabela 2: Pomiary u chłopców urodzonych w 27 i 28 tygodniu oraz przy porodzie w 40 tygodniu dla porównania.

Jakie problemy zdrowotne napotykają dzieci urodzone w 27 i 28 tygodniu na OIOM-ie dla noworodków?

Niemowlęta urodzone w wieku 27 i 28 tygodni przegapiły 12-13 tygodni procesu dojrzewania, który powinien przebiegać w przyjaznym środowisku ciała ich matek. Nic więc dziwnego, że ze względu na konieczność długotrwałego leczenia, wszystkie dzieci będą przyjęte na oddział intensywnej opieki noworodka.

Dwudziestosiedmiotygodniowe dzieci zwykle muszą pozostać na OIOM-ie dla noworodków przez 68 dni, a 28-tygodniowe wymagają około 58 dni hospitalizacji. 

Na oddziale, dzieci będą leczone na schorzenia i problemy wcześniactwa. Jeśli jesteś zainteresowany jakie metody leczenia używa sie na oddziałach noworodkowych, zapraszam do przeczytania mojego artykułu na ten temat.

Poniżej przedstawię informacje o najczęstszych dolegliwościach, ich częstości występowania, nasileniu i skutkach. Większość cytowanych tutaj danych statystycznych pochodzi z opublikowanych dwóch dużych baz danych (artykuł 1 oraz artykuł 2).

Zespół zaburzeń oddychania wcześniaków (RDS)

Zespół zaburzeń oddychania (RDS) jest najczęstszą patologią oddechową u wcześniaków urodzonych w 27 i 28 tygodniu ciąży. Jest rezultatem anatomicznej, funkcjonalnej i chemicznej niedojrzałości ich płuc. 

Wcześniaki mają mniej pęcherzyków płucnych (najmniejszych napowietrzonych części płuc) i nie mają wystarczającej ilości substancji chemicznej, która powinna pokrywać ich powierzchnię od wewnątrz i nazywa się Surfaktantem. 

Surfaktant to substancja zbudowana z lipidów i białek; zapobiega ona zapadaniu się pęcherzyków płucnych i płuc pod koniec wydechu.

RDS leczymy różnymi formami wspomagania oddychania z dodatkiem tlenu (kaniulą do nosa,  aparaty CPAP i respiratory).

Według zebranych danych większość dzieci urodzonych w 27 i 28 tygodniu otrzymuje wsparcie aparatami CPAP (ponad 80%). Dziecko leczone CPAP-em oddycha samodzielnie, ale otrzymuje dodatkowy przepływ powietrza i ciśnienia gazu oddechowego poprzez kaniulę lub maseczkę około-nosową. CPAP jest mniej agresywnym czy inwazyjnym leczeniem niż respirator.

Respiratory są w stanie wykonać wszystkie czynności związane z oddychaniem niemowląt w przypadkach gdy jest to potrzebne. Jest to jednak najbardziej agresywna forma terapii. Polega na umieszczeniu rurki oddechowej przez jamę ustną w płucach. Około 81% 27-tygodniowych i 71% 28-tygodniowych noworodków jest podłączonych po urodzeniu do respiratorów.

Przez rurkę oddechową włożoną do płuc, możemy podać dzieciom lek zwany Surfaktantem. Jest to ta sama substancja chemiczna jakiej wcześniakom brakuje. W populacji dzieci z lat 2008-2012, 73% noworodków urodzonych w 27 tygodniu i 65% dzieci w wieku 28 tygodniu otrzymało leczenie Surfaktantem.

Najważniejsze by zapamiętać, że zespół zaburzeń oddychania u wcześniaków może być efektywnie leczony i zostać wyleczony! Jednakże, u niektórych noworodków stan ten przekształci się w inną chorobę – przewlekłą chorobę płuc lub dysplazję oskrzelowo-płucną.

Dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD) u dzieci urodzonych w wieku 27 i 28 tygodni

Według bazy danych, u 36% dzieci urodzonych w wieku 27 tygodni i 24% w wieku 28 tygodni rozwija się przewlekła choroba płuc, zwana także dysplazją oskrzelowo-płucną albo BPD. 

Istnieją kontrowersje dotyczące tego, jak zdefiniować i czym właściwie jest dysplazja oskrzelowo-płucna. Uproszczoną definicją jest stwierdzenie, że diagnozujemy BPD u dziecka jeśli będzie wymagało podawania tlenu, aby utrzymać poziom natlenienia w normalnych granicach w 36 tygodniu skorygowanego wieku postkoncepcyjnego. 

BPD może być łagodne, gdy dziecko potrzebuje „tylko” dodatkowego przepływu tlenu przez plastikową kaniulę do nosa przez kilka dodatkowych tygodni.

Ciężka postać dysplazji oskrzelowo-płucnej występuje gdy dziecko musi mieć wspomagane oddychanie na maszynie do sztucznego oddychania (na respiratorze).

Leczenie dziecka z BPD urodzonego w 27 lub 28 tygodniu ciąży za pomocą respiratora lub domowej tlenoterapii będzie potrzebne bardzo rzadko. Ciężkie postaci dysplazji oskrzelowej zwykle dotykają dzieci urodzonych ekstremalnie wcześnie; w 24 – 26 tygodniach ciąży.

Żółtaczka wcześniaków – Hiperbilirubinemia

Żółtaczka to stan charakteryzujący się żółtawą skórą i podwyższonym poziomem bilirubiny. Nie będę się tutaj skupiać na tej chorobie, ponieważ jest ona stosunkowo łagodna dla większości dzieci i napisałem już kilka artykułów na ten temat.

Chcę podkreślić, że prawie wszystkie wcześniaki urodzone w 27 i 28 tygodniu będą miały pewien stopień żółtaczki (podwyższone poziomy bilirubiny we krwi), i zdecydowana większość z nich będzie leczona fototerapią (terapia światłem). U zdecydowanej większości dzieci, żółtaczka zniknie po 3-4 tygodniach od urodzenia.

Anemia lub niedokrwistość

Niedokrwistość to stan, w którym pacjent ma nienormalnie niską liczbę czerwonych ciałek krwi (krwinki). Czerwone krwinki są kluczowym składnikiem naszej krwi odpowiedzialnym za przenoszenie tlenu z płuc do tkanek.

Wcześniaki urodzone w wieku 27 i 28 tygodni mają tylko około 100 mililitrów krwi w swoim organizmie. Dwa czynniki są za to odpowiedzialne. 

• Częste badania krwi u tych dzieci po krótkim czasie doprowadzają do znacznego deficytu objętości.
• Szpik kostny wcześniaków nie jest wydajny w produkcji nowych krwinek czerwonych.

W rezultacie tych negatywnych uwarunkowań niektóre dzieci, u których rozwinęła się ciężka anemia, potrzebują transfuzji krwi i będą leczone żelazem.

Bezdech wcześniaków

Mówi się, że dziecko cierpi na bezdechy, gdy przestanie oddychać na 15-20 sekund lub krócej, jeśli ten epizod jest związany ze spadkiem tętna lub poziomu saturacji tlenowej (natlenienie). Bezdech może być problemem ze wcześniactwa lub oznaką innych schorzeń, takich jak infekcja, niedokrwistość, refluks czy krwawienie w mózgu.

Jeśli wszystkie możliwe somatyczne przyczyny bezdechu wykluczymy, mówimy, że dziecko ma bezdech wcześniaka (bezdech wcześniaczy). U noworodków urodzonych przedwcześnie rytm oddychania może być nieregularny z powodu niedojrzałości mózgu i anatomicznej odmienności dróg oddechowych, które są podatne na niedrożność.

Większość dzieci urodzonych w wieku 27 i 28 tygodni będzie miała pewien stopień bezdechu wcześniaczego. W rezultacie wiele z nich będzie leczonych lekami stymulującymi oddychanie takimi jak kofeina czy teofilina. Jeśli jednak bezdech nie zareaguje dobrze na leczenie takimi lekami, czasami musimy zastosować różne formy wspomagania oddychania (kaniula do nosa, CPAP lub respirator), nawet jeśli dziecko nie ma już żadnych istotnych chorób płuc.

Na szczęście, prawie we wszystkich przypadkach bezdech ustępuje po 36 tygodniu skorygowanego wieku postkoncepcyjnego.

Martwicze zapalenie jelit (NEC)

Martwicze zapalenie jelit (NEC) jest stanem patologicznym jelit występującym głównie u wcześniaków. NEC często wiąże się z wystąpieniem infekcji, martwicą ściany jelita, jej perforacją, krwawieniami i zapaścią krążeniowo-oddechową. W najcięższych przypadkach martwicze zapalenie jelit doprowadzi do śmierci dziecka.

U około 5% – 9% dzieci urodzonych w 27 i 28 tygodniu może być zdiagnozowany NEC. Po rozpoznaniu martwiczego zapalenia jelit należy przerwać karmienie na co najmniej 7-10 dni, stosować długie cykle leczenia antybiotykami, a w cięższych przypadkach lekarze przeprowadzają operację jamy brzusznej w celu usunięcia martwych jelit lub naprawy przedziurawionych jelit.

Chcę podkreślić, że najlepszą metodą zapobiegającą wystąpieniu martwiczego zapalenia jelit jest karmienie wcześniaków tylko i wyłącznie mlekiem matki lub pochodzącym z banku mleka – od dawczyń.

Problemy z karmieniem doustnym

Wszystkie wcześniaki urodzone w wieku 28 tygodni lub wcześniej nie będą potrafiły pobierać mleka z piersi matki ani przy użyciu butelki. Dzieci zwykle potrafią ssać smoczek zaraz po porodzie, ale nie będą w stanie pić mleka. 

U takich wcześniaków odruch ssania jest słaby i nie potrafią koordynować ssania z odruchem połykania i oddychaniem w taki sposób by się nie zadławić.

W pierwszych dniach, po tym jak stan noworodka się ustabilizuje, zapewniamy niezbędne odżywianie płynami dożylnymi. Później, za pomocą rurek (sonda do żołądka do odżywiania) do karmienia dostarczamy mleko matki lub specjalną mieszankę bezpośrednio do żołądka.

Odruchy potrzebne do karmienia zaczynają dojrzewać około 32 tygodnia. W tym czasie zaczniemy przechodzić z karmienia przez sondę na karmienie doustne. Prawie zawsze jest to proces, który potrwa kilka tygodni. Może to trwać aż do 35 lub 36 tygodnia wieku postkoncepcyjnego kiedy dziecko będzie mogło przyjąć cała ilość potrzebnego mu mleka doustnie. 

Czas do osiągnięcia żywienia doustnego (z piersi lub z butelki) będzie się różnił w zależności od innych problemów medycznych u danego dziecka.

Retinopatia wcześniaków

Retinopatia wcześniaków (ROP – Retinopathy of Prematurity) to choroba oczu, która pojawia się na skutek nieprawidłowego wzrostu naczyń krwionośnych w światłoczułej błonie oka (siatkówce). 

Może prowadzić do upośledzenia ostrości wzroku u dziecka, a w ciężkich postaciach nawet do ślepoty.

Wyróżnia się pięć stadiów choroby.  Pierwsze dwa to łagodniejsze formy. Stadia 3-5 to stany umiarkowane i ciężkie. Ostatnia forma, stopień 5 charakteryzuje się odwarstwieniem siatkówki co spowoduje częściową lub całkowitą ślepotę.

Według danych statystycznych około 44% 27-tygodniowych i 33% 28-tygodniowych wcześniaków otrzyma diagnozę retinopatii wcześniaczej. Jednak cięższe kategorie tej choroby, takie jak na etapie 3 lub wyższym, występują tylko u 4% 27-tygodniowych i 1% 28-tygodniowych maleństw.

Wszystkie wcześniaki urodzone w wieku 27 i 28 tygodni przechodzą regularne badania okulistyczne w celu wczesnego rozpoznania ROP. Postępowanie przy retinopatii obejmuje regularną obserwację, a w przypadku niektórych wskazań leczenie lekiem wstrzykiwanym bezpośrednio do oka lub operację laserem. 

Nawet dzieci, u których ROP ustąpiło bez powikłań i bez potrzeby leczenia będą wymagały ścisłej obserwacji po wypisie ze szpitala w celu wykrycia takich problemów z oczami jak krótkowzroczność lub zez.

Krwawienia śródmózgowe lub śródczaszkowe (IVH – Intra-ventricular Hemorrhage)

Mózg dzieci urodzonych przed 32 tygodniem ciąży jest podatny na krwawienia. Powodem krwotoków śródmózgowych są niedojrzałość i kruchość naczyń krwionośnych oraz nagłe zmiany ciśnienia krwi u chorych dzieci. 

Istnieją cztery kategorie krwotoków śródczaszkowych u noworodków. Stopnie 3 i 4 to najpoważniejsze krwotoki i będą miały największy wpływ na przyszły rozwój neurologiczny dzieci. Stopnie 1 i 2 są uważane za łagodniejsze stadia tej przypadłości.

Szacuje się, że u około 6% 27-tygodniowych i 3% 28-tygodniowych dzieci w czasie ich leczenia na oddziale noworodkowym może  pojawić się krwawienie stopnia 3 lub 4.

Lekarze diagnozują IVH wykonując ultrasonografię główki dziecka. Wykonujemy to badanie u wszystkich dzieci urodzonych przed 32 tygodniem i zwykle robi się je po raz pierwszy w ciągu siedmiu dni od urodzenia. 

Badanie można przeprowadzić przy łóżku chorego, a wyniki będą dostępne natychmiast. Jeśli zdiagnozujemy krwawienie mózgowe u dziecka, będziemy okresowo powtarzać to badanie, aby śledzić jego ustąpienie lub progresję do wodogłowia.

Wodogłowie może wymagać leczenia operacyjnego. IVH nie jest tak powszechne wśród dzieci urodzonych w wieku 27 i 28 tygodni; jednak jego wczesne rozpoznanie jest bardzo ważne. Krwawienia wewnątrzmózgowe mogą się wiązać z niekorzystnym przyszłym rozwojem psycho-fizycznym dziecka.

Sepsa i infekcje

Wcześniaki są narażone na infekcje (uogólniona infekcja jest również nazywana posocznicą). Ryzyko infekcji u wcześniaków jest podwyższone z wielu powodów:

• Matki nie dostarczyły swoim dzieciom przed porodem odpowiedniej ilości przeciwciał (przeciwciała = substancje chemiczne, które zwalczają infekcje). Większość przeciwciał w ciąży dostaje się do organizmu płodu w ciągu ostatnich trzech miesięcy ciąży. Ponieważ dzieci urodzone w 28 i 27 tygodniu rodzą się 12-13 tygodni wcześniej, będą miały deficyt przeciwciał chroniących przed infekcjami.
• Często przyczyną wczesnego porodu są  choroby infekcyjne u matki, które mogą się przenieść na płód lub dziecko.
• Wcześniaki wymagają agresywnych form leczenia, które polegają na umieszczaniu w ich ciałach różnego rodzaju rurek, igieł i cewników. Niestety, te „ciała obce” stanowią ogromne ryzyko wystąpienia infekcji.
• Na OIOM-ach pracują lekarze specjaliści, pielęgniarki i przychodzą w odwiedziny członkowie rodzin dzieci. Wszystkie te osoby mogą zarazić maleńkich pacjentów, którzy mają osłabiony układ odpornościowy z powodu wcześniactwa i choroby. 

Nasze podejście do infekcji u wcześniaków polega na wykonywaniu badań laboratoryjnych i w przypadku podejrzenia choroby zakaźnej natychmiastowym leczeniu. U malutkich pacjentów leczy się podejrzewaną infekcję natychmiast nie czekając na testy potwierdzające.

Infekcje mogą szybko zabić noworodka. W rezultacie, większości chorych wcześniaków w trakcie swojego pobytu na oddziale otrzyma co najmniej jeden cykl leczniczy antybiotykami. 

Z drugiej strony, zebrane dane mówią nam, że „tylko” około 17% 27-tygodniowych i 13% 28-tygodniowych dzieci będzie miało potwierdzoną infekcję podczas hospitalizacji na OIOM-ie (poprzez test posiewu bakteryjnego).

Rozwój dzieci urodzonych w 27 lub 28 tygodniu ciąży?

Zaraz po urodzeniu wcześniaka, rodzice mają zwykle trzy pytania do swoich lekarzy.

• Czy moje dziecko przeżyje?
• Kiedy moje dziecko będzie wypisane do domu?
• Jak moje dziecko będzie sobie radzić w przyszłości?

Spróbujmy odpowiedzieć tutaj na to ostatnie pytanie. Poniższy zestaw danych, który odzwierciedla nasze zainteresowania rozwojem dzieci urodzonych w 27 i 28 tygodniu ciąży pochodzi z artykułu opublikowanego przez Veronique Pierrat. Badania obejmują ponad 5500 dzieci urodzonych we Francji w 2011 roku.

Przyjrzymy się bliżej podgrupie dzieci urodzonych między 27 a 31 tygodniem. Dla tej grupy niemowląt, naukowcy odnotowali 4,3% wskaźnik porażenia mózgowego.

Warto podkreślić, że około 90% dzieci przeżyło bez znaczących zaburzeń neurologicznych lub sensorycznych (ślepota, głuchota). Tutaj jedna tylko uwaga. Ponieważ te konkretne dane gromadzą razem dzieci urodzone w wieku 27-31 tygodni, jeśli chcemy poznać tylko wartości tych wyników dla młodszych dzieci (27 i 28 tygodni), musimy nieco ekstrapolować te liczby w górę (na troszkę mniej optymistyczne).

Jeśli jesteś rodzicem wcześniaka urodzonego przed 32 tygodniem ciąży i który jest leczony teraz na oddziale noworodkowym a znasz dobrze język angielski, zachęcam do przeczytania mojej książki “Babies Born Early”.