Wcześniaki Urodzone w 24, 25 i 26-tym tygodniu Ciąży

„Czy moje dziecko będzie żyło” oraz „jak sobie poradzi moje dziecko w przyszłości” to dwa najczęściej zadawane mi przez rodziców pytania po urodzeniu wcześniaka. Pytania te są jeszcze bardziej istotne w przypadkach ekstremalnego wcześniactwa, a za takie należy uważać urodzenie dziecka w 24, 25 i 26-tym tygodniu.  

U takich wcześniaków wszyscy spodziewają się znacznie wyższej śmiertelności lub częstszego występowania zaburzeń rozwojowych wśród dzieci, które przeżyją.

Przypomnę tu tylko, że wcześniak to dziecko które rodzi się przed ukończonym 37-ym tygodniem ciąży. W Polsce, każdego roku mamy około 24 tysiące wcześniaków w porównaniu do 300 tysięcy wszystkich noworodków (źródło).

W tym artykule podam wam dane na temat wcześniaków urodzonych w 24, 25 i 26-tym tygodniu ciąży. Zanim przejdę do szczegółów, chcę podkreślić, że mój artykuł należy traktować wyłącznie jako materiał edukacyjny i nie powinno się go wykorzystywać do podejmowania jakichkolwiek decyzji medycznych. 

Sytuacja waszego dziecka może być inna, a szpital gdzie wasze dziecko jest leczone może mieć inne wyniki niż tutaj opisane. Co więcej, wiedza medyczna i wyniki leczenia noworodków stale się zmieniają. Także, chcę podkreślić, że większość podanych tu danych pochodzi z artykułów opublikowanych 5-10 lat temu i opartych na materiałach zebranych w krajach zachodnich, głównie z USA. 

Przypuszczam, że wyniki lekarzy polskich nie różnią się zbytnio od tych na zachodzie, ale trudno mi to stwierdzić z pewnością z powodu małej ilości publikowanych polskich danych. Neonatologia polska ma jeszcze bardzo wiele do nauczenia się od zachodu jeśli chodzi o organizowanie baz danych, ich transparentność i skupianie się na poprawie jakości opieki medycznej na oddziałach noworodkowych. 

Zanim przejdę do szczegółowego opisu wcześniaków urodzony między 24-26-tym tygodniem, zachęcam też do przeczytania mojego postu opisującego terapie stosowane na oddziałach noworodkowych. Pomoże on wam lepiej uzmysłowić jak są leczone głębokie wcześniaki na intensywnej terapii.

Wymiary ciała dzieci urodzonych w 24, 25 i 26-tym tygodni ciąży

Pomiary ciała u dzieci po urodzeniu różnią się w zależności od płci. Zwykle chłopcy są nieco ciężsi i dłużsi niż dziewczęta. Jednak dziewczynki są silniejsze i wskaźniki przeżywalności są w ich przypadku nieco lepsze w porównaniu z chłopcami. 

W poniższych tabelach znajdziecie średnią wagę, wzrost i obwód głowy dla danego wieku ciążowego. By uzmysłowić wam jak bardzo pomiary ciała wcześniaków odbiegają od wartości spotykanych u noworodków donoszonych, w tabelach umieściłem też wartości dla dzieci urodzonych w 40-tym tygodniu ciąży. Pamiętajcie, że faktyczna waga i wzrost waszego dziecka będzie wyższa lub niższa od tej średniej wartości. 

Polecam by zapytać lekarza prowadzącego, czy pomiary ciała u waszego dziecka mieszczą się w normie albo w tak zwanych dwóch odchyleniach standardowych od średniej. Jest to najważniejsza informacja. Jeśli pomiar odbiega od średniej więcej niż o dwa odchylenia, to takie dzieci mogą być bardziej narażone na niektóre schorzenia. 

Tabela 1: Pomiary ciała u chłopców w zależności od stopnia ich wcześniactwa. Wyniki są podane dla 24-go, 25-go, 26-go i dla 40-go tygodnia ciąży dla porównania.

Tabela 2: Pomiary ciała u dziewczynek w zależności od stopnia ich wcześniactwa. Wyniki są podane dla 24-go, 25-go, 26-go dla 40-go tygodnia ciąży dla porównania.

Ile dzieci urodzonych w 24, 25 i 26-tym tygodniu przeżyje?

Najważniejszym i zarazem najtrudniejszym pytaniem jakie otrzymuję od rodziców jest: „czy nasze dziecko będzie żyło”. W Tabeli 3, podaję procent dzieci które mają szanse na przeżycie w omawianej tu populacji. Proszę pamiętać, że są to dane z dużych bardzo dobrych ośrodków amerykańskich.

Jako lekarz, zawsze staram się pamiętać, że średnie dane statystyczne nie odzwierciedlają stanu faktycznego indywidualnego pacjenta. Są to po prostu średnie dla całej bardzo zróżnicowanej grupy pacjentów. Jeśli mój pacjent urodził się w bardzo ciężkim stanie w peryferyjnym szpitalu, wymagał długiej resuscytacji po po porodzie, a potem transportu do wykwalifikowanego szpitala, szanse na przeżycie takiego dziecka mogą być niższe niż średnia.

Z drugiej strony, jeśli wcześniak urodził się w ośrodku uniwersyteckim, w dobrym stanie, z idealną wagą i jego matka będzie dostarczać mleko z piersi do karmienia, szanse na przeżycie takiego noworodka mogą być wyższe niż średnia dla całej populacji.

Tabela 3: Przeżywalność w zależności od tygodnia ciąży przy urodzeniu. Dane z USA za rok 2012, opublikowane w JAMA w 2015.

Schorzenia u dzieci urodzonych w 24, 25 i 26-tym tygodniu ciąży

Wszystkie schorzenia dotykające wcześniaki można podzielić na dwie duże grupy. Pierwsza to te zachorowania które występują prawie u wszystkich takich noworodków, bo wynikają z ich głębokiej niedojrzałości. I druga grupa, to powikłania wcześniactwa i leczenia szpitalnego, pojawiają się nie u wszystkich dzieci.

Schorzenia wynikające z niedojrzałości dziecka

Jeśli wiemy że donoszone dziecko powinno się urodzić około 40-go tygodnia ciąży, to będzie dla nas oczywiste, że dzieci które rodzą się od 14 do 16 tygodni wcześniej będą bardzo niedojrzałe. Wszystkie organy; płuca, nerki, serce, skóra czy mózg są niedojrzałe powodując że dziecko nie jest gotowe do samodzielnego życia i bez pomocy lekarskiej nie miałoby szansy na przeżycie.

Zaburzenia regulacji temperatury

Wszystkie głębokie wcześniaki zaraz po urodzeniu będą wymagały umieszczenia w inkubatorze lub pod lampami ogrzewającymi w celu zapobieżenia ich wyziębieniu. Zwykle, takie noworodki pozostaną w inkubatorze przez 2-3 miesięcy. Dzieci, które osiągnęły wagę 1.6 kg-1.8 kg, postkoncepcyjny wiek 34-36 tygodni, przybierają dobrze na wadze i nie mają poważnych schorzeń, będą przygotowywane do przeniesienia z inkubatora do normalnego łóżeczka.

Czynniki które wpływają na problemy z utrzymaniem prawidłowej temperatury ciała u noworodka są wymienione poniżej:

• cienka i niedojrzała skóra
• cienka tkanka tłuszczowa podskórna
• duża powierzchnia ciała względem masy ciała
• małe zasoby energetyczne
• niedojrzałość układu hormonalnego
• niedojrzałość układu nerwowego

Problemy z karmieniem doustnym

Zadne dziecko urodzone przed 30-tym tygodniem ciąży nie będzie w stanie pobierać mleka bezpośrednio z butelki lub piersi.

Problemy z karmieniem u takich wcześniaków są spowodowane przez:

• brak koordynacji odruchów połykania, ssania i oddychania
• osłabione odruchy ssania
• słabe mięśnie
• występujące zaraz po porodzie zaburzenia oddychania
• niedojrzałość jelit

W pierwszych tygodniach wcześniaki będą otrzymywać wszystko co jest im potrzebne do życia w płynach dożylnych, a potem gdy zaczniemy podawać im mleko, zrobimy to najpierw przez sondę żołądkową.

Około 32 tygodnia życia zaczniemy dopiero podawać im mleko z butelki lub przystawiać dzieci do piersi. Jednakże dzieci będą mnusiały się nauczyć jak to robić, i zawsze będzie to dość długi i frustrujący dla rodziców proces.

Zwykle nie wcześniej niż około 34 lub 35 tygodnia wieku postkoncepcyjnego wcześniaki będą w stanie zjeść całą potrzebną im ilość mleka bezpośrednio z butelki lub z piersi.

Zespół zaburzeń oddychania wcześniaka (RDS)

Zdecydowana większość noworodków urodzonych bardzo wcześnie cierpi na zespół zaburzeń oddychania (RDS). RDS to choroba płuc która rozwija się z powodu chemicznej i anatomicznej niedojrzałości płuc. 

Wcześniaki nie mają wystarczającej ilości substancji chemicznej zwanej Surfaktantem w pęcherzykach płucnych. Surfaktant zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych i ułatwia wymianę gazową; utlenowanie i wydalanie dwutlenku węgla. Co więcej, liczba oskrzelików, i pęcherzyków płucnych u wcześniaków jest znacznie mniejsza w porównaniu z noworodkami donoszonymi. 

Wszystkie te różnice powodują że prawie u wszystkich ekstremalnych wcześniaków zaraz po porodzie diagnozuje się ciężkie zaburzenia oddechowe.

Objawy zespołu zaburzeń oddychania u wcześniaka to: 

• Przyspieszony rytm oddychania
• Zwiększony wysiłek oddechowy (wciągania, stękania)
• Sinica skóry
• Bezdechy
• Zmiany na zdjęciu rentgenowskim płuc

Większość dzieci dotkniętych tą chorobą będzie wymagało podawania tlenu i wspomagania oddychania przy użyciu respiratora, maszyny CPAP lub kaniuli nosowej. Bardzo skuteczną metodą leczenia jest też podanie Surfaktantu. Lek Surfaktant podaje się bezpośrednio do płuc dziecka. Często obserwujemy gwałtowną poprawę stanu dziecka już w ciągu 30 minut od podania tego leku. 

Większość noworodków wyzdrowieje z RDS. Jednak, w wielu przypadkach zespół zaburzeń oddychania wcześniaków najpierw przekształci się w inną chorobę płuc – dysplazję oskrzelowo-płucną lub BPD (patrz poniżej).

W Tabeli 4, podaję wam częstość występowania zespołu zaburzeń oddychania wcześniaków. Dla uzmysłowienia wam skali problemu i liczby ciężkich przypadków wymagających leczenia, podałem też ile noworodków wymagało leczenia Surfaktantem i ile dzieci wymagało stosowania najbardziej zaawansowanej techniki sztucznej wentylacji zwanej HFV (oscylacyjna wysoko-przepływowa wentylacja). Jak widzicie w tabeli, tylko bardzo niewielki odsetek dzieci urodzonych bardzo wcześnie nie wymagał nigdy leczenia na respiratorze.

Tabela 4: Charakterystyka problemów oddechowych u wcześniaków. Dane z USA za rok 2012, opublikowane w JAMA w 2015. HFV = Oscylacyjna Wentylacja Wysoko-przepływowa.

Żółtaczka noworodkowa

Żółtaczki występują nawet u 60% dzieci donoszonych. Prawie wszystkie wcześniaki będą miały trochę żółtaczki i wiele z nich będzie wymagało leczenia. Nie będę się skupiał tutaj na tym temacie, bo napisałem już kilka oddzielnych artykułów na temat żółtaczek. Jeden z moich artykułów który wprowadzi was w temat znajdziecie tutaj.

Wspomnę tylko że za żółtaczki odpowiedzialna jest substancja chemiczna zwana bilirubiną. Wszyscy produkujemy bilirubinę w naszym ciele. Noworodki a zwłaszcza wcześniaki produkują więcej bilirubiny na kilogram ciała niż dorośli i nie umieją jej efektywnie wydalać. W rezultacie bilirubina narasta, przechodzi do skóry i powoduje jej zażółcenie.

Ponieważ w wysokich stężeniach bilirubina może być niebezpieczna dla mózgu dziecka, czasami musimy interweniować i leczyć żółtaczkę.

Diagnostyka żółtaczki polega na oznaczeniu poziomu bilirubiny w skórze lub we krwi. Terapia jaką najczęściej stosujemy w leczeniu żółtaczki u wcześniaków to fototerapia (leczenie lampami albo naświetlaniem).

Bezdech wcześniaczy

Bezdech wcześniaków definiuje się jako sytuację, w której dziecko przestanie oddychać na 15–20 sekund lub krócej, jeśli towarzyszą jej obniżone tętno lub niski poziom tlenu.

Praktycznie wszystkie dzieci urodzone w 24 lub 25 i 26-tym tygodniu ciąży będą mieć bezdechy. Należy pamiętać, że bezdech wcześniaczy jako jednostkę chorobową należy zawsze odróżnić od bezdechu który jest objawem innych poważnych schorzeń.

Przed rozpoznaniem bezdechu wcześniaczego powinno się wykluczyć schorzenia wymienione poniżej w których bezdechy mogą też wystąpić:

• zakażenia (sepsa)
• niedokrwistość (anemia)
• krwawienia śródmózgowe
• martwicze zapalenia jelit
• zapalenie płuc
• refluks żołądkowo-przełykowy

Leczenie bezdechu wcześniaczego może obejmować: wspomaganie oddychana przy użyciu respiratora, urządzenia CPAP lub kaniuli nosowej oraz leczenie farmakologiczne Kofeiną. Kofeina to substancja chemiczna obecna w herbacie i kawie. Dorośli piją te napitki by mieć więcej energii lub gdy czują się ospali. Upraszczając można powiedzieć, że Kofeina podana wcześniakom powoduje że ich rytm oddechowy staje się bardziej regularny.

U większości wcześniaków bezdech ustąpi w po osiągnięciu 34–36 tygodni wieku postkoncepcyjnego. U niektórych dzieci, szczególnie tych z powikłaniami w ośrodkowym układzie nerwowym, może to potrwać dłużej.

Powikłania u wcześniaków w trakcie hospitalizacji

Zakażenia, infekcje (sepsa)

Zakażenia które się pojawiają u wcześniaków dzielimy na dwie grupy. Wczesne, to te co pojawiają się w ciągu 3 dni od urodzenia i późne, czyli wszystkie pozostałe.

Wczesne zakażenia zwykle związane są ze współistniejącym zakażeniem u matki, często jest to zakażenie błon płodowych. U matki może dojść do pęknięcia wód błon płodowych, gorączki, dreszczy i zmian w morfologii krwi. Objawy u matki mogą być łagodne, ale płód może i tak ulec zakażeniu i mieć objawy sepsy (ciężkie uogólnione zakażenie) zaraz po porodzie.

Podawanie antybiotyków ciężarnej u której doszło do pęknięcia błon płodowych może zapobiec albo złagodzić skutki wczesnego zakażenia u noworodka.

Zakażenia późne zdarzają się o wiele częściej niż wczesne. Wiele czynników się na to składa. Wcześniaki są poddawane na oddziałach noworodkowych wielu zabiegom inwazyjnym które wiążą się za zwiększonym ryzykiem zakażenia. Poza tym, układ odpornościowy wcześniaka jest bardzo osłabiony. Większość przeciwciał które płód otrzymuje od matki, przechodzi przez łożysko do jego ustroju w ciągu ostatnich trzech miesięcy ciąży. Oczywiście, wcześniaki urodzone wiele tygodni przed terminem tych przeciwciał nie otrzymały!

Także, na skutek nieaseptycznych (brudnych) metod zakładania i podtrzymywania cewników dożylnych czy rurek intubacyjnych, nieprawidłowej higieny rąk u personelu lub u odwiedzających dzieci są ciągle narażone na dodatkowe zakażenia w trakcie ich pobytu w szpitalu. Te ostatnie nazywa się zakażeniami wewnątrzszpitalnymi albo jatrogennymi.

Objawy u noworodka z zakażeniem mogą się pojawić powoli lub nagle, niektóre z nich wymieniam poniżej:

• niestabilna temperatura ciała
• częstsze występowanie bezdechów
• nietolerancje pokarmowe
• pogorszenie się problemów z oddychaniem
• dziecko wymaga więcej tlenu do oddychania
• spadki ciśnienia krwi
• drgawki

Każde uogólnione zakażenie u głębokiego wcześniaka jest niezmiernie niebezpieczne bo szybko może się przekształcić w zapalenie opon mózgowych lub doprowadzić do zapaści ciśnienia krwi, drgawek i skończyć się zgonem. Co więcej, nawet jeśli noworodek z zapaleniem opon mózgowych przeżyje, to często w dzieciństwie będzie miał opóźnienia rozwoju psycho-ruchowego.

Diagnostyka zakażeń polega na wykonywaniu posiewów ze krwi, moczu, płynu mózgowo-rdzeniowego, skóry i wydzieliny z tchawicy. Dodatkowo możemy robić inne testy laboratoryjne które pomogą nam w procesie decyzyjnym.

Leczenie wszystkich zakażeń wieku noworodkowego wymaga długotrwałego podawania antybiotyków.

Tabela 5 przedstawia częstość zakażeń u noworodków. Zwróćmy uwagę, że zakażenia późne występują znacznie częściej niż te wczesne i jest ich więcej u młodszych i mniejszych dzieci. Chcę też podkreślić, że występowanie zakażeń późnych bardzo się różni między ośrodkami klinicznymi. Wiele jednostek służby zdrowia, zwłaszcza na zachodzie, wprowadziło ścisłe algorytmy regulujące procedury zakładania cewników dożylnych i ich unieruchamiania opatrunkami doprowadzając do znacznego zmniejszenia późnych zakażeń u ich malutkich pacjentów.

To co wydawało się w przeszłości, że występowanie zakażeń u głębokich wcześniaków jest normą nie powinno już więcej być akceptowane przez lekarzy i rodziny.

Tabela 5: Procent zakażeń wczesnych i póżnych w zależności od tygodnia ciąży przy urodzeniu. Dane z USA za rok 2012, opublikowane w JAMA w 2015.

Przewlekła choroba płuc = Dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD)

Nie wdając się w naukowe kontrowersje, możemy zdefiniować BPD jako schorzenie, które rozwija się w następstwie zespołu zaburzeń oddechowych wcześniaka i powoduje, że dziecko w postkoncepcyjnym wieku 36 tygodni nadal wymaga podawania tlenu. 

Nie ma znaczenia, czy dodatkowy tlen jest dostarczany przez respirator, urządzenie CPAP czy kaniulę nosową.

Oprócz niskiego poziomu tlenu w organizmie, dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną mają zwykle przyspieszony rytm oddychania, zwiększony wysiłek oddechowy i zmiany na zdjęciach rentgenowskich płuc.

Leczenie przewlekłej choroby płuc polega na zoptymalizowaniu karmienia, podawaniu leków moczopędnych, leków wziewnych i w ciężkich postaciach tej choroby leczeniu sterydami. Te ostatnie niechętnie stosujemy, ponieważ są one obarczone późniejszym zwiększonym ryzykiem występowania zaburzeń psycho-ruchowych. 

Zapotrzebowanie na tlen jest częstą przyczyną opóźnionego wypisu dzieci z BPD do domu. Niektóre dzieci możemy wysłać do domu z tlenem. Żeby było to możliwe, stan dziecka musi być stabilny, rodzice muszą się nauczyć jak obsługiwać butlę z tlenem i monitor akcji serca, oddychania i do pomiaru saturacji tlenowej. 

W Tabeli 6, podaję częstość występowania przewlekłej choroby płuc. By uzmysłowić wam ile dzieci ma ciężkie postaci tej choroby, podałem też w procentach odsetek pacjentów jaki wymagał leczenia preparatami sterydowymi.

Tabela 6: Występowania przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej u noworodków i ile z nich wymagało leczenia sterydami w zależności od tygodnia ciąży przy urodzeniu. Dane z USA za rok 2012, opublikowane w JAMA w 2015.

Martwicze zapalenie jelit (NEC)

Martwicze zapalenie jelit to ciężka choroba, która może rozwinąć się w układzie pokarmowym wcześniaków. Jego etiologia jest niedokładnie poznana. Oprócz niedojrzałości jelit i nietolerancji pokarmowej, prawdopodobnie w rozwoju tego schorzenia rolę odgrywają też czynniki zakaźne, zapalne i genetyczne.

NIektóre objawy martwiczego zapalenia jelit to:

• wymioty albo zalegania pokarmu w żołądku
• krwiste stolce
• wzdęcia brzucha
• niskie ciśnienie
• krwawienia
• zakażenia
• pogorszenie zaburzeń oddychania
• bezdechy

Leczenie polega na zaprzestaniu karmienia na dwa tygodnie, podawaniu antybiotyków, płynów dożylnych, produktów krwiopochodnych a czasami nawet operacji. Niestety, wystąpienie tej choroby u ekstremalnych wcześniaków wiąże się za znaczną śmiertelnością.

Najlepszą metodą na zapobieganie martwiczemu zapaleniu jelit jest karmienia wcześniaków wyłącznie mlekiem kobiecym. Może to być mleko od matki albo zamówione z banku mleka od dawczyń. 

Tabela 7: Występowanie martwiczego zapalenia jelit u wcześniaków w zależności od tygodnia ciąży przy urodzeniu. Dane z USA za rok 2012, opublikowane w JAMA w 2015.

Krwawienie dokomorowe (IVH)

Krwawienia dokomorowe u wcześniaków opisuje się też jako krwawienia wewnątrzczaszkowe albo śródmózgowe. Według mnie termin krwawienie dokomorowe, ewentualnie śród-komorowe jest terminem najwłaściwszym. 

Krwotok dokomorowy to krwawienie występujące w strukturach mózgu zwanych komorami. Czynniki takie jak stopień wcześniactwa, problemy z krzepnięciem krwi, urazowy poród i niestabilny stan mogą zwiększać ryzyko takich krwawień.

Krwawienia dzieli się na cztery stadia w zależności od ich ciężkości albo zaawansowania. Stopnie 1 i 2 uważa się za łagodniejsze formy, a stopnie 3 i 4 za ciężkie krwawienia. 

Wystąpienie krwawienia dokomorowego może się wiązać z opóźnionym przyszłym rozwojem psychoruchowym (głównie IVH stopnie 3 lub 4). Warto zauważyć, że nie ma specyficznego leczenia, które moglibyśmy zastosować po rozpoznaniu krwawienia dokomorowego, z wyjątkiem terapii wspomagającej i leczenia powikłań.

Większość krwawień dokomorowych pojawia się w ciągu pierwszych siedmiu dni od urodzenia. Diagnostyka polega na wykonywaniu przezciemiączkowych badań ultrasonograficznych główki. 

Jeśli zdiagnozowano u dziecka ciężkie krwawienie, to często wykonuje się też tomograf komputerowy albo rezonans głowy by stwierdzić czy jest potrzebna interwencja by leczyć wodogłowie. Wodogłowie może być następstwem zaawansowanych krwawień dokomorowych.

Poniżej w Tabeli 8, podałem jak często występują u wcześniaków zaawansowane postaci krwawień dokomorowych. 

Tabela 8: Częstość krwawień dokomorowych stopnia 3-go i 4-go u wcześniaków w zależnści od tygodnia ciązy przy urodzeniu. Dane z JAMA opubklikowane w 2015, i polskie dane z Poznania opublikowane w 2016 w Child’s Nervous System.

Retinopatia wcześniacza (ROP)

Retinopatia wcześniaków (ROP) to schorzenie, które rozwija się w oczach wcześniaków i w ciężkich przypadkach może doprowadzić do ślepoty. To bardzo ciężkie powikłanie może wystąpić u dzieci, u których retinopatia została wykryta za późno, i stopień był zbyt zaawansowany na skuteczne leczenie.

W retinopatii dochodzi do nieprawidłowego rozwoju naczyń krwionośnych w siatkówce oka. Gwałtowny rozwój naczyń krwionośnych może w zaawansowanych stadiach doprowadzić do częściowego lub całkowitego oddzielenia się siatkówki od dna oka i ślepoty. 

Jest pięć stopni zaawansowania tej choroby. Stopnie 1-3 są uważane za łagodne. Stadium zwane 3+ („trzy plus”) lub powyżej, często będzie wymagało leczenia. 

Wszystkie dzieci urodzone w 24, 25 i 26-tym tygodniu ciąży powinny mieć regularne badania okulistyczne już na oddziale noworodkowym i często po wypisie do domu by wcześnie wykryć retinopatię i skutecznie ją leczyć jeśli są ku temu wskazania.

W zależności od stopnia zaawansowania choroby, niektóre dzieci będą poddawane jedynie regularnym badaniom wzroku, niektóre będą wymagały laseroterapii lub terapii lekowej, a niektóre, pomimo tych wszystkich środków, po wypisaniu ze szpitala będą miały problemy ze wzrokiem.

Tabela 9: Występowanie retinopatii wcześniaczej 3-go stopnia lub powyżej w zależności od tygodnia ciąży przy urodzeniu. Dane z USA za rok 2012, opublikowane w JAMA w 2015.

Kiedy dziecko urodzone w 24, 25 i 26-tym tygodniu wyjdzie do domu?

Po tym jak rodzice ochłoną z pierwszego szoku, że urodził im się noworodek tak wcześnie, chcieliby wiedzieć kiedy ich dziecko będzie miało szansę na wypis do domu. Jest trudno przewidzieć ten termin dla poszczególnego pacjenta bo bardzo wiele czynników na to wpłynie, ale średnia długość pobytu szpitalnego dla tych dzieci jest podana w Tabeli 10.

Jeśli dziecko nie miało ciężkich komplikacji i było karmione mlekiem od matki to ma szansę na szybszy wypis do domu.

Najważniejsze kryteria do wypisu, które powinien spełnić każdy wcześniak, podaję poniżej:

• nie ma nietolerancji pokarmowej
• przybiera regularnie na wadze
• utrzymuje stała normalną temperaturę ciała w łóżeczku
• brak bezdechów
• brak znaczących bradykardii (spadki tętna)
• stabilny stan przewlekłych schorzeń (BPD, ROP itp)
• rodzice umieją karmić swoje dziecko
• rodzice są gotowi na wypis

Tabela 10: Kiedy wcześniak wyjdzie do domu? Średni pobyt w szpitalu wyrażony w dniach i obliczony tylko dla dzieci które przeżyły. Dane pochodzą z USA i zostały opublikowane przez T.Manuck w 2016 w Am J Obstet Gynecol

Rokowanie dotyczące rozwoju psycho-ruchowego

Po powrocie dziecka do domu wszyscy rodzice wcześniaków martwią się o ich przyszłość. Zadają pytania: czy dziecko będzie mówić, chodzić, chodzić do szkoły i prowadzić normalne życie jako dorosły człowiek? Przyjrzyjmy się niektórym danym z literatury naukowej.

Francuskie badania, które objęły dzieci urodzone w 2011 roku podają, że w przypadku wcześniaków urodzonych pomiędzy 24 a 26 tygodniem ciąży ryzyko porażenia mózgowego to 6.4%. Porażenie mózgowe to schorzenie wpływające przede wszystkim na zdolności motoryczne dziecka.

Dane z USA opublikowane przez Rysavy w 2015 r. dotyczyły wskaźników poważnego upośledzenia funkcjonowania dziecka. Ciężkie upośledzenie definiowano jako wynik w standardowych testach zdolności motorycznych i intelektualnych, który jest poniżej dwóch odchyleń standardowych od średniej. W tym badaniu jako ciężkie upośledzenie uwzględniono także ciężkie porażenie mózgowe, obustronną ślepotę i ciężki niedobór słuchu. Według tych danych, wśród dzieci urodzonych w 24 i 25 tygodniu wskaźniki przeżycia bez ciężkiego upośledzenia wynosiły 46% i 61%.

Istnieje wiele publikacji opisujących zwiększone wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej, takie jak częstsze wizyty u lekarza i przyjęcia do szpitala z powodu przewlekłych problemów związanych z wcześniactwem po wypisaniu ze szpitala.

Prowadzi się wiele badań, aby dowiedzieć się, jak wcześniactwo może wpłynąć na zdrowie w późniejszym dorosłym życiu. Niektórzy lekarze spekulują, że przedwczesny poród może wpływać na ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek, nadciśnienia lub problemów z płodnością.

Podsumowanie:

Dzieci urodzone w 24, 25 i 26-ym tygodniu są bardzo niedojrzałe i nieprzygotowane do samodzielnego życia. Wszystkie bez wyjątku zostaną przyjęte na oddziały intensywnej terapii noworodka. Będą wymagały tak zwanej opieki 3-go stopnia. Jeśli ich hospitalizacja przebiegnie pomyślnie, to zajmie im wiele tygodni by wyjść z rodzicami do domu. 

Ogólnie można powiedzieć, że od 60% do 80% dzieci urodzonych tak wcześnie przeżyje, ale niestety wiele z nich będzie miało problemy psycho-ruchowe. Zaleca się, żeby wszystkie ekstremalne wcześniaki były pod kontrolą lekarską, przechodziły ocenę swojego rozwoju, oraz otrzymywały wczesną terapię dla pobudzenia rozwoju psycho-ruchowego. 

Proszę zrozumieć, że statystyki i prawdopodobieństwa to tylko liczby. Nigdy nie ma 100% pewności co do wyniku i rokowania dla żadnego pacjenta.

W swojej karierze widziałam tysiące chorych wcześniaków. Widziałem przypadki, w których myślałem, że dziecko będzie miało złe rokowanie, ale okazało się, że się myliłem. Z drugiej strony zdarzało się też coś odwrotnego. Wydawało mi się, że pacjent wyglądał wspaniale, a później wystąpiły u niego poważne powikłania zagrażające jego życiu.

Jeśli urodził się wam wcześniak, życzę wam z całego serca dobrych wyników leczenia na oddziale noworodkowym, i wielkiej cierpliwości w tym trudnym dla was czasie. 

Zachęcam też do przeczytania mojego obszernego artykułu o porodach przedwczesnych, ich przyczynach, rozpozawaniu, zapobieganiu i ryzyku wystąpienia ponownego porodu przedwczesnego.