Włodzimierz Wiśniewski – Page 6

Jako neonatolog, często muszę zajmować się dziećmi, które nie zapłaczą i nie oddychają zaraz po urodzeniu. W takich sytuacjach muszę zapoczątkować razem z moim zespołem zabiegi by tym dzieciom szybko pomóc. Możecie sobie wyobrazić, że jest to szalenie stresujący moment dla rodziców dziecka i tak naprawdę dla każdego kto się znajduje na sali porodowej. Wszyscy sobie zdajemy bardzo dobrze sprawę, że minuty decydują. Jeśli nie będziemy takiemu dziecku w stanie pomóc w ciągu 10-20 minut, to noworodek najprawdopodobniej nie przeżyje (artykuł ref.). Ocenia się, że około 5% noworodków donoszonych i przenoszonych może wymagać wspomagania oddychania zaraz po urodzeniu. Wśród dzieci wcześniaczych ten procent będzie znacznie wyższy. Rodziny zawsze się mnie pytają: dlaczego nasze dziecko wymagało wspomagania oddechu po urodzeniu? NIektóre jednostki chorobowe występujące u dziecka i matki oraz powikłania procesu porodowego wiążą się ze zwiększonym ryzykiem że noworodek nie zacznie oddychać zaraz po urodzeniu. Stan zdrowia dziecka Nawet, jeśli ciąża i poród przebiegły bez powikłań, niektóre stany i jednostki chorobowe dotykające dzieci wpływają na ich zachowanie zaraz po porodzie i potrzebę by je resuscytować. Ciąże wielopłodowe Obecność ciąży wielopłodowej (dwojaczki, trojaczki, itp.) zwiększa prawdopodobieństwo przedczesnego porodu lub powikłań w trakcie porodu, w rezultacie przyczyniając się do częstszych problemów z oddychaniem u takich dzieci. Ciężka anemia u płodu Zakażenia wirusowe, przewlekłe krwawienia, niezgodność grup krwi, czy nagła utrata krwi mogą doprowadzić do znacznej anemii u płodu i noworodka zaraz po porodzie. Wady wrodzone układu nerwowego Układ nerwowy (mózg i nerwy) jest odpowiedzialny za wysyłanie impulsów stymulujących mięśnie oddechowe. Niektóre dzieci z wadami wrodzonymi mózgu mają problemy z podjęciem oddychania po urodzeniu. Skrajnym przykładem takich wad jest dziecko urodzone z bezmózgowiem albo z bardzo znacznym wodogłowiem. Wady genetyczne u dziecka Wiele wad genetycznych dotykających dzieci jest związanych z upośledzoną funkcją mózgu, nerwów i mięśni. Oczywiście współpraca tych trzech elementów jest bardzo ważna dla regularnej akcji oddechowej u człowieka. Wady wrodzone układu oddechowego Wady wrodzone okładu oddechowego i klatki piersiowej mogą pojawić się u płodu jako skutek wad genetycznych oraz uwarunkowań środowiskowych. Posiadanie tylko jednego płuca, występowanie torbieli albo guzów w klatce piersiowej, niedrożność tchawicy lub oskrzeli może doprowadzić do utrudnień w oddychaniu po urodzeniu. Wiele z wymienionych jednostek chorobowych będzie wymagało by dziecko leczyć tlenem i na respiratorze. Zakażenia Zakażenia (wirusowe, bakteryjne, grzybicze) mogą bardzo osłabić funkcję układu nerwowego, serca i płuc, powodując znaczne utrudnienia w oddychaniu i utlenienia organizmu. Wcześniactwo Wcześniactwo definiuje się jako poród przed ukończeniem 37 tygodni ciąży. Każdy stopień wcześniactwa wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń oddychania. Jednakże, dzieci urodzone przed 28 tygodniem ciąży mają prawie zagwarantowane, że bedą miały problemy z oddychaniem i będą potrzebować tlenu po urodzeniu. Część z tych dzieci będzie też leczona na respiratorach albo aparatami CPAP. Niska waga urodzeniowa Małe dzieci to zwykle wcześniaki ale nie zawsze. Mniejsze dzieci w porównaniu do swoich rówieśników mają mniej rozwinięte płuca i mięśnie, oraz posiadają mniej siły na skutek niedoborów żywieniowych i energetycznych. Stan zdrowia matki Rosnący płód potrzebuje matki do prawidłowego rozwoju. To matka zapewnia mu tlen i wszystkie potrzebne składniki odżywcze. NIe zdziwi was więc, że niektóre patologie występujące u matki i leki podane matce by ją leczyć wpłyną na stan zdrowia noworodka. Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego Znieczulenie lędźwiowe jest preferowaną formą znieczulenia do cięć cesarskich. Jest najbezpieczniejsze dla matki i dziecka. NIestety, czasami, zwłaszcza gdy cięcie cesarskie trzeba wykonać ze wskazań nagłych, musimy podać matce znieczulenie ogólne. Niektóre leki przeciwbólowe i nasenne podawane matce w trakcie takiego znieczulenia mogą przedostać się przez łożysko do ustroju dziecka powodując zwiększoną senność i opóźnienie w podjęciu oddychania. Takie dzieci będą wymagały naszej natychmiastowej pomocy. Nadużywanie narkotyków przez matkę Jeśli matka rodząca jest uzależniona od narkotyków i wzięła te substancje przed czy w trakcie porodu, to dziecko może się urodzić i nie podjąć własne akcji oddechowej. Na szczęście jesteśmy w stanie pomóc takim dzieciom oddychając za nie przy użyciu worka albo respiratora, podając tlen i czasami używając leków blokujących działanie narkotyków. Leczeni matki magnezem Wiele kobiet ciężarnych cierpi na nadciśnienie albo ma stany przedrzucawkowe. Jeśli nadciśnienie jest poważne to leczymy je często używając leku na bazie magnezu. Siarczan magnezu łatwo przedostaje się do płodu powodując ogólne osłabienie i obniżenie napięcia mięśniowego. W cięższych przypadkach, dziecko może nie zacząć oddychać po urodzeniu albo cierpieć na bezdechy. Zwykle sytuacja poprawi się samoistnie w ciągu 24-48 godzin. W międzyczasie noworodek będzie wymagał ścisłej obserwacji i wspomagania oddechu (kaniula donosowa, CPAP albo respirator). Niewydolność narządów u matki Upraszczając, każda niewydolność jakiegoś narządu u matki może wpływać na poziom tlenu, ciśnienia krwi, równowagi kwasowo-zasadowej czy dostępność składników odżywczych. Oczywiście, wszystko to może też wpłynąć negatywnie na płód i noworodka. Przykładem takich jednostek chorobowych u matki są: cukrzyca, zawał serca, niewydolność nerek, stany drgawkowe i wiele innych. Powikłania procesu porodowego Poród to skomplikowany proces fizjologiczny. Czasami, coś się nagle zdarzy, i życiu dziecka i matki zagraża niebezpieczeństwo. Gdy dziecko rodzi się nie oddychając, naszym pierwszym odruchem jest by kojarzyć to z problemami które wystąpiły w trakcie porodu, ale nawet jeśli takowe wystąpiły to nie zawsze jest to prawda. W wielu przypadkach, są liczne współwystępujące przyczyny które wpłynęły na problemy zdrowotne okresu noworodkowego. Wypadnięcie pępowiny W trakcie ciąży do ostatniego momentu, dziecko otrzymuje wszystkie potrzebne do życia składniki przez pępowinę. Pępowina to taki przewód życia. Dwie tętnice pępowinowe i jedna żyła łączą matkę z jej dzieckiem poprzez łożysko. Czasami, w trakcie porodu pępowina wypadnie do pochwy przed główkę rodzącego się dziecka. Zdarza się to zwłaszcza gdy pępowina jest bardzo długa. Co się wtedy stanie? Pępowina wraz z jej naczyniami krwionośnymi zostanie uciśnięta przez rodzącą się główkę, i dziecko może być odcięte od tlenu i składników odżywczych. W następstwie tego dziecko może się urodzić nie oddychając i z nieobecną czynnością serca. Wypadnięcie pępowiny jest prawie zawsze wskazaniem do jak najszybszego porodu przez cięcie cesarskie. Oddzielenie się łożyska Łożysko to organ w macicy odpowiedzialny za doprowadzenie do dziecka składników odżywczych i tlenu przy użyciu pępowiny. W normalnych warunkach, po urodzeniu dziecka, łożysko oddzieli się od macicy i też musi zostać z niej wydalone. Czasami, łożysko zacznie się oddzielać jeszcze zanim dziecko się urodziło, zagrażając życiu dziecka. Pamiętajmy, że jest to jedyna droga przez którą dziecko otrzymuje tlen i składniki odżywcze. Decyzje dotyczące porodu będą zależały od tego jak duża część łożyska się oddzieliła i jak szybko to zaszło. Czasami można czekać na poród drogą naturalną ale często jest konieczne urodzenie dziecka przez cięcie cesarskie. Przodowanie pośladków U większości dzieci najpierw rodzi się głowa, potem tułów, pośladki i nogi. NIekiedy, pośladki albo nogi są pierwsze. W tych przypadkach poród może się przedłużać i być utrudniony, doprowadzając do niedotlenienia noworodka i trudności w oddychaniu przy urodzeniu. Nieprawidłowe ułożenie płodu wewnątrz macicy Oprócz przodowania pośladków czy nóżek, mogą się zdarzać inne zaburzenia ułożenia płodu. Dziecko może leżeć w poprzek macicy, albo przodować twarzą, jedną nóżką lub jedną rączką. Każde z tych nietypowych ułożeń płodu, może skutkować przedłużającym się porodem i nietlenieniem płodu a póżniej noworodka. Czasami, jest potrzebne cięcie cesarskie by urodzić takiego noworodka. Pęknięcie macicy Wiele przyczyn może się przyłożyć do pęknięcia macicy. Najczęstszą z nich jest wywiad dotyczący cięcia cesarskiego albo innej operacji na macicy u matki w przeszłości. Pęknięcie macicy doprowadza do nagłej utraty dużej ilości krwi i ciężkiego niedotlenienia płodu i noworodka. Jeśli nie rozpoznamy tego powikłania na czas, pęknięcie macicy jest wielkim zagrożeniem dla życia matki i dziecka. Leczenie polega na wykonaniu natychmiastowego cięcia cesarskiego by urodzić dziecko i zatrzymać krwawienie z macicy oraz przetoczeniu krwi matce. Zielone wody płodowe Obecność zielonych wód płodowych oznacza że dziecko oddało pierwszy stolec jeszcze przed urodzeniem. Ten pierwszy stolec nazywamy smółką. Smółka ma czarno zielonkawy kolor, i zabarwia wody płodowe na zielono. Jeśli jest gęsta, to wody płodowe mogą wyglądać jak zupa grochowa. W niektórych przypadkach gdy mamy do czynienia z zielonymi wodami płodowymi, płód połknie te wody i za-aspiruje je do płuc, doprowadzając do chemicznego zachłystowego zapalenia płuc. Takie dzieci mogą mieć ciężkie zaburzenia oddychania obecne już w momencie urodzenia. Przedłużający się poród Poród zaczyna się skurczami macicy które z czasem stają się bardziej regularne i silniejsze i doprowadzają do stopniowego wydalenia płodu z macicy. W trakcie każdego skurczu, dopływ do krwi na chwilę się zmniejsza, ale gdy skurcz się kończy, płód z powrotem otrzyma potrzebną mu ilość tlenu i składników odżywczych od matki. W większości przypadków, dzieci tolerują poród bardzo dobrze - jest to przecież naturalny proces fizjologiczny. Jeśli poród się z jakichś przyczyn przedłuża, albo jeśli skurcze są bardzo długie i częste, to dziecko też się może zmęczyć i nie być w stanie otrzymać odpowiedniej ilości tlenu między skurczami macicy. W następstwie tego może dojść do niedotlenienia płodu wewnątrz macicy, i dziecko po porodzie może mieć zaburzenia czynności serca i oddychania. Lekarze prawie zawsze monitoruj stan płodu w trakcie akcji porodowej i są w stanie przewidzieć takie sytuacje. Jeśli zajdzie potrzeba, to będą zalecać cięcie cesarskie by nie dopuścić do zbyt znacznego “zmęczenia” i niedotlenienia płodu. Niewspółmierność barkowa (= dystocja barkowa) NIewspółmierność barkowa to sytuacja gdzie po urodzeniu główki jest bardzo trudno urodzić resztę ciała dziecka. Dzieje się tak często gdy dziecko jest niewspółmiernie duże w porównaniu do rozmiaru miednicy matki. Często dotyczy to też dzieci matek z cukrzycą, dużą otyłością lub dzieci rodzonych po czasie lub z wrodzonymi wadami układu nerwowego. Na szczęście, dzięki różnym zabiegom zmiany pozycji ciała matki i sprawności lekarzy i położnych zwykle udaje nam się urodzić dziecko drogą naturalną. Ponieważ może to wymagać dodatkowego czasu w ostatniej fazie porodu, dziecko może się urodzić z objawami niedotlenienia i będzie wtedy wymagać zabiegów resuscytacyjnych. Czy można przewidzieć że dziecko nie będzie oddychało po porodzie? Kiedykolwiek dziecko ma problemy z oddychaniem po porodzie, zawsze wystraszy to rodzinę, stresuje lekarzy i pielęgniarki. Byłoby dobrze, gdybyśmy mogli przewidzieć takie sytuacje i przygotować się na nie lepiej. Nie możemy tego zrobić z absolutną pewnością, ale mamy kilka metod które mogą nam pomóc ocenić stan ogólny dziecka przed urodzeniem. Monitorowanie akcji serca u płodu razem z częstością skurczów macicy Większość matek rodzących ma założony monitor KTG. Przy użyciu tego aparatu odczytujemy częstość akcji serca u płodu i skurczów macicy u matki. Wygląd tych wykresów na monitorze lub na papierze pozwala nam na ocenę dobrostanu dziecka. Pomiar pH we krwi dziecka Czasami gdy chcemy mieć większą pewność że płód nadal toleruje akcję porodową, możemy pobrać kilka kropel krwi dziecka z jego główki jeszcze przed jego urodzeniem. Zrobimy szybki pomiar równowagi kwasowo-zasadowej, i jeśli będzie on normalny to się upewnimy że nie musimy jeszcze robić cięcia cesarskiego i możemy pozwolić matce rodzić drogą naturalną, oczywiście jeśli ma takie życzenie. Inne matki z kolei, nie będą chciały ryzykować i poproszą o cięcie cesarskie. Ocena stanu dziecka przy użyciu ultrasonografii Badań ultrasonograficznych płodu nie robi się zbyt często w trakcie porodu. Jednakże, badanie to może być niezwykle pomocne gdy podejrzewamy oddzielanie się łożyska albo pęknięcie macicy. Wadą tego badania jest to że wymaga trochę czasu by go wykonać i nie wszyscy są bardzo sprawni w jego wykonywaniu. Ważne żeby pamiętać, że jeśli wiemy że płód nie jest w dobrym stanie to lepiej wykonać szybko cięcie cesarskie by ratować dziecko niż opóźniać ten zabieg by mieć ostateczną diagnozę dlaczego coś się z dzieckiem dzieje. Każde podejście diagnostyczne i lecznicze ma wady i zalety. Jako lekarze, powinniśmy informować pacjentów o tym wszystkim i dać im wybór jeśli to tylko możliwe. Dzieci urodzone z zaburzeniami oddychania będą wymagały zabiegów wspomagających, tzw. resuscytacji. Jeśli chciałbyś poczytać o tym, to tutaj znajdziesz mój artykuł na ten właśnie temat.