Co to jest żółtaczka fizjologiczna u noworodka?


Zażółcenie skóry u noworodka

Żółtaczka to najczęstszy problem z jakim się spotykam w mojej praktyce jako neonatolog. Oczywistym objawem dla wszystkich obserwatorów żółtaczki jest zażółcenie skóry i białkówek oczu. Główną przyczyną tego stanu jest zwiększony poziom substancji chemicznej zwanej bilirubiną. 

Bilirubina jest produkowana u każdego człowieka, niezależnie od wieku i jego stanu zdrowia. Dzieci nowonarodzone są narażone by mieć podwyższony poziom bilirubiny z wielu powodów. Składają się na to zarówno czynniki fizjologiczne jak i stany chorobowe. 

W okresie noworodkowym, około 60%-70% dzieci będzie miało objawy żółtaczki w pierwszym tygodniu życia. Dla większości będzie to tylko żółtaczka fizjologiczna.

W przypadkach gdzie żółtaczka jest spowodowana tylko czynnikami fizjologicznymi i poziomy bilirubiny są na tyle niskie że nie potrzeba stosować fototerapii, nazywamy ten stan żółtaczką fizjologiczną. 

Jeśli żółtaczka wymaga leczenia lub też jest spowodowana dodatkowymi stanami chorobowymi, nazywamy to żółtaczką patologiczną. 

Przykłady stanów patologicznych powodujących żółtaczki:

  • proces rozpadu czerwonych krwinek (hemoliza) na skutek obecności matczynych przeciwciał w ustroju noworodka (niezgodności grup krwi)
  • zakażenia
  • urazy i obecność dużych krwiaków u noworodka na skutek powikłań porodowych
  • problemy z karmieniem piersią
  • wpływ mleka matki na żółtaczkę (czynniki hormonalne albo chemiczne zawarte w mleku matki)
  • wady genetyczne u dziecka
  • zaburzenia hormonalne np. niedoczynność tarczycy
  • wady metaboliczne np. galaktozemia

Przyczyny żółtaczki fizjologicznej

Jak już podkreśliłem wcześniej, żółtaczka fizjologiczna to stan u noworodka który powstaje na skutek normalnych procesów rozwojowych. Są trzy główne przyczyny prowadzące do żółtaczki fizjologicznej u dzieci:

  • zwiększona produkcja bilirubiny
  • mniej wydajne wydalanie bilirubiny z organizmu
  • zwiększone wchłanianie bilirubiny z jelita 

Zwiększona produkcja bilirubiny u noworodków

Bilirubina powstaje w naszym organizmie na skutek rozpadu czerwonych ciałek krwi. Proces ten odbywa się cały czas, bo krwinki mają ograniczony czas życia i są ciągle niszczone i potem od nowa produkowane w szpiku kostnym.

Dwa czynniki wpływają na to że produkcja bilirubiny jest większa u dziecka niż u dorosłych w przeliczeniu na ich masę ciała. Dzieci rodzą się ze znacznie większą liczbą krwinek czerwonych niż wynosi ich liczba u dorosłych oraz krwinki noworodków mają znacznie krótszy czas przeżycia. 

Wolniejsze wydalanie bilirubiny z organizmu noworodków

Jak wyjaśniłem, bilirubina jest cały czas produkowana w naszym ciele ale powinna być wydalana by się nie akumulować i nie powodować objawów chorobowych. 

Przed wydaleniem z naszego organizmu, bilirubina musi przejść pewne zmiany chemiczne w wątrobie i następnie ulega wydaleniu z wątroby wraz z żółcią do jelit. Niestety, wszystkie noworodki, nawet te donoszone rodzą się z obniżonym poziomem enzymów wątrobowych odpowiedzialnych za te przemiany. 

Fizjologicznie niska aktywność enzymów wątrobowych doprowadza do wolniejszego wydalania bilirubiny z organizmu noworodka. Dopiero po kilku tygodniach od urodzenia noworodki osiągają normalną aktywność enzymów wątrobowych uczestniczących w wydalaniu bilirubiny. 

Zwiększona reabsorbcja bilirubiny z jelit

Dzieci po urodzeniu nie jedzą dużo. Matki, które karmią piersią zwykle nie mają jeszcze odpowiedniej ilości mleka, a dzieci przyzwyczajają się do życia w nowych warunkach i nie mają tak dużego apetytu. 

Mniejsza ilość mleka w jelitach dziecka wpływa na to, że pokarm i żółć pozostaje w jelitach dłużej i pozwala na reabsorbcję bilirubiny z jelit z powrotem do krwi. Póżniej, gdy dziecko zacznie jeść więcej, perystaltyka jelit się polepszy, stolce są regularnie i reabsorbcja bilirubiny z jelit się zmniejszy. 

Wszystko to wpłynie na zmniejszenie się zagrożenia żółtaczką. 

Różnica między żółtaczką fizjologiczną i patologiczną

Lekarze zdiagnozują żółtaczkę fizjologiczną po wyłączeniu pozostałych przyczyn żółtaczki. Nie jest to takie łatwe. W normalnych warunkach nie badamy każdego dziecka z żółtaczkę na wszystkie możliwe przyczyny żółtaczek. 

Jednakże, jest ważne by przynajmniej wykluczyć najczęstsze przyczyny żółtaczek patologicznych oraz znać maksymalny poziom bilirubiny u dziecka. 

Jeśli dziecko nie wymaga leczenia żółtaczki przy użyciu fototerapii to prawdopodobnie nie ma żółtaczki patologicznej. Ale, nie jest to w 100% prawda. Noworodek może mieć żółtaczkę z powodu niezgodności krwi między matką a dzieckiem i też nie wymagać leczenia bo proces chorobowy jest łagodny. 

Z drugiej strony, czasami noworodek wymaga leczenia fototerapią i pomimo wykonania wielu testów diagnostycznych nie jesteśmy w stanie znaleźć przyczyny tej żółtaczki. W takich sytuacjach mówimy o tzw. zaostrzonej żółtaczce fizjologicznej. 

Kilka słów na temat rozpoznawania żółtaczek. Jak wspomnieliśmy żółtaczka charakteryzuje się zażółconym kolorem skóry. Jednakże, przestrzegam, żeby nie unikać wykonywania testu na poziom bilirubiny. Ocena wzrokowa żółtaczki może być bardzo niedokładna i prowadzić do nierozpoznania niebezpiecznych poziomów bilirubiny. 

Możemy mierzyć poziom bilirubiny u dziecka na dwa sposoby. Pierwszy, tradycyjny to pobranie paru kropel krwi ze stópki dziecka i pomiar w laboratorium. Po godzinie będziemy mieli wynik. 

Drugi sposób, bardziej nowoczesny, to użycie aparatu do pomiaru bilirubiny zwanego bilirubino-metrem. Końcówkę aparatu przykładamy do skóry i odczytujemy wynik prawie natychmiast. Jest to najlepsza metoda do badania przesiewowego na oddziałach noworodkowych przed wypisem dziecka do domu. Metoda przezskórna może nam jednak dać wadliwe wyniki gdy dziecko jest już leczone fototerapią. 

Dodatkowe informacje o żółtaczce fizjologicznej

Jak definicja mówi, żółtaczka fizjologiczna jest normalny stanem zdrowotnym u dziecka nowonarodztnego i zazwyczaj nie wymaga leczenia. Jak wspomniałem powyżej, czasami poziom bilirubiny jest wysoki, wymaga leczenia, a my nie możemy znaleźć na to przyczyny. Wtedy, rozpoznajemy zaostrzoną żółtaczkę fizjologiczną i oczywiście włączymy fototerapię. 

W tych nielicznych przypadkach, rokowanie jest bardzo dobre. Takie dzieci nie wymagają długiego leczenia fototerapią (zwykle 1-3 dni) i wszystko wróci szybko do normy. 

Fototerapia to najważniejsza metoda leczenia żółtaczek u noworodka. Poziom bilirubiny przy którym należy włączyć fototerapię będzie zależał od wieku dziecka przy urodzeniu, czasu który upłynął od urodzenia, oraz dodatkowych czynników ryzyka (np. niezgodność krwi, stan ogólny dziecka itp.).

Fototerapia noworodka

Noworodek pod lampą do fototerapii z goglami ochronnymi na oczach.

Fototerapia leczy żółtaczkę doprowadzając do zmian foto-izomerycznych w bilirubinie powodując że staje się ona rozpuszczalna w wodzie i w ten sposób może być łatwiej wydalona z organizmu dziecka. 

Dzieci tolerują fototerapię bardzo dobrze. Rzadkie objawy uboczne fototerapii to odwodnienie, gorączka i wysypki na skórze. 

Oczywiście najbardziej nieprzyjemną konsekwencją fototerapii jest separacja noworodka od matki. Temu ostatniemu możemy trochę poradzić stosując fototerapię w pokoju gdzie matka śpi oraz używając kocyków z wmontowanymi diodami świetlnymi by matka mogła kontynuować karmienie piersią. 

W poniższej tabeli (Tabela 1) znajdziecie przykładowe poziomy bilirubiny u noworodka donoszonego bez dodatkowych czynników ryzyka kiedy należałoby włączyć fototerapię. Pamiętajmy, że są to tylko przykłady. Jest wiele czynników dodatkowych które lekarze biorą pod uwagę przy podejmowaniu decyzji czy i kiedy leczyć żółtaczkę u dziecka. 

Tabela 1: Poziom bilirubiny w mg/dl w zależności od wieku noworodka kiedy lekarz prawdopodobnie zastosuje fototerapię (artykuł referencyjny).

Wiek w godzinach od urodzenia12 godzin24 godziny36 godzin48 godzin72 godziny
Poziom bilirubiny10-11 mg/dl12-13 mg/dl14-15 mg/dl16-17 mg/dl19-20 mg/dl

Więcej szczegółów na temat wskazań do leczenia żółtaczek znajdziecie w moim artykule tutaj.

Czy żółtaczka fizjologiczna może być niebezpieczna?

Żółtaczka fizjologiczna nie jest niebezpieczna i zawsze sama albo po krótkim leczeniu zniknie i już nigdy nie wróci. Jeśli żółtaczka jest ciężka, nawracająca i z bardzo wysokimi poziomami bilirubiny, to nie jest to żółtaczka fizjologiczna. W takich przypadkach, trzeba uporczywie kontynuować dalsze badania diagnostyczne w celu rozpoznania przyczyny takiej sytuacji. 

Pamiętajmy, że żle leczona albo nie rozpoznana na czas żółtaczka może zagrażać dalszemu rozwojowi lub życiu dziecka. 

Jak mogę pomóc swojemu dziecku z żółtaczką?

Jako rodzic jest kilka rzeczy które możesz zrobić. Jak wyjaśniłem, jest bardzo ważne by dziecko nie było odwodnione i żeby miało regularne wypróżnienia, by nie zwiększać reabsorbcji bilirubiny z jelit. 

Jeśli chcesz karmić piersią, to porozmawiaj z położną by się upewnić że twoja technika karmienia piersią jest prawidłowa. Przystawiaj noworodka do piersi częściej, nawet co 1-2 godzin. 

Z drugiej strony, jeśli jeszcze nie masz odpowiednio dużo mleka w piersi, i dziecko jest głodne, straciło dużo na wadze, lepiej jest dokarmić dziecko używając mieszanki mlecznej. 

Z doświadczenia wiem, że czakanie zbyt długo by dokarmić noworodka, który stracił ponad 10% wagi urodzeniowej i ma żółtaczkę, prawie zawsze kończy się koniecznością zastosowania kroplówek dożylnych i fototerapii. W konsekwencji matka będzie odseparowana od noworodka, i będzie jej jeszcze trudniej kontynuować karmienie piersią (inne informacje). 

Podsumowując, żółtaczka fizjologiczna jest normalnym i prawie zawsze łagodnym stanem u noworodków. Ale, nie można jej nigdy bagatelizować bo nigdy nie ma pewności czy rzeczywiście jest to tylko stan fizjologiczny. Bilirubina, która powoduje żółtaczkę u dzieci, przy bardzo wysokich poziomach może być groźna i należy zawsze kontynuować obserwację żółtaczki aż do jej całkowitego zniknięcia. 

Włodzimierz Wiśniewski

Lekarz medycyny, specjalista w pediatrii i neonatologii, magister edukacji medycznej. Ponad 30 lat doświadczenia w medycynie klinicznej i jako pedagog pracujący ze studentami i rezydentami (w Polsce i w USA). Autor książki wydanej w USA "Babies Born Early"

Polecane artykuły