Jakie są przyczyny przedwczesnego porodu?

Jako neonatolog często spotykam się z pytaniem “Dlaczego moje dziecko urodziło się przedwcześnie? Kiedy dziecko rodzi się przed ukończonym 37 tygodniem ciąży nazywamy to porodem przedwczesnym. W Polsce około 7% dzieci rocznie rodzi się przedwcześnie (Żródło). Ryzyko urodzenia wcześniaka dla każdej kobiety będzie trochę inne. Wskaźnik ten będzie zależał od wieku matki,  tygodnia poprzedniego porodu i pochodzenia etnicznego. 

Pierwsze pytania jakie zawsze słyszę od rodziców po przyjęciu wcześniaka na oddział to: czy moje dziecko będzie żyło?, kiedy będzie wypisany do domu?, czy to moja wina?, dlaczego dziecko urodziło się za wcześnie?

Na to ostatnie pytanie odpowiem w poniższym artykule. Oprócz tego porozmawiamy o tym czy można przepowiedzieć ryzyko porodu przedwczesnego oraz czy można temu jakoś zapobiec. Jeśli chcielibyście poczytać o metodach leczenia wcześniaków na oddziale intensywnej terapii noworodka, zachęcam też do przeczytania innego mojego artykułu na ten właśnie temat.

Poród przedwczesny może nastąpić samoistnie lub też może być wywołany przez lekarzy jeśli są do tego wskazania ze względu na stan zdrowia matki lub płodu. 

Około 70% porodów przedczesnych występuje samoistnie. 40%-50% z nich jest w wyniku przedwczesnej akcji porodowej ze skurczami macicy, następne 20%-30% występuje w następstwie pękniętych błon płodowych, i pozostałe jest z powodu niewydolności szyjki macicy.

Niewydolność szyjki macicy charakteryzuje się tym że szyjka macicy staje się cieńsza, słabsza i zaczyna się samoistnie rozwierać bez współwystępujących skurczów macicy i bez żadnych objawów porodu. Gdy to wystąpi wcześnie w trakcie ciąży, dojdzie do przedwczesnego porodu. 

Około 30% przedwczesnych porodów to porody wywołane wcześniej ze wskazań medycznych, ze strony matki albo ze strony dziecka. Poniższa lista przedstawia niektóre rozpoznania wymagające wczesnego wywołania porodu.

Czynniki ryzyka związane z porodem przedwczesnym

W większości przypadków wystąpienia porodu samoistnego nie wiemy dokładnie co do tego doprowadziło. Jednakże liczne badania naukowe i porównania statystyczne dają nam wiedzę o tym jakie są czyniki ryzyka. Muszę tu podkreślić że należy wyraźnie odróżnić czynniki ryzyka od przyczyny. Gdy mówimy o przyczynie to mamy na myśli bezpośredni związek, albo prawdopodobieństwo stu procentowe. 

Przygotowywałem sałatę i przez przypadek przeciąłem skórę nożem. Rana od noża jest przyczyną krwawienia. Z drugiej strony, sytuacje życiowe w których muszę posługiwać się nożem zwiększają moje ryzyko że się przytnę i będę krwawił. Czyli, używanie noża jest czynnikiem ryzyka że wystąpi u mnie krwawienie (prawdopodobieństwo, że osoby używające noża bedą miały krwawienie jest pewnie mniejsze niż 5%).

Demograficzne czynniki ryzyka wpływające na urodzenie wcześniaka

• wiek matki poniżej 17 lat albo powyżej 35 lat
• kobieta niezamężna
• tylko podstawowy poziom wykształcenia
• niski status ekonomiczny
• krótki odstęp od poprzedniej ciąży
• czynniki genetyczne

Badania statystyczne wykazały że jeśli odstęp od poprzedniej ciąży jest mniejszy niż 6 miesięcy to ryzyko urodzenia dziecka przed 34 tygodniem ciąży jest trzy razy wyższe. Ten wskaźnik ryzyka jeszcze bardziej wzrasta jeśli poprzednia ciąża też zakończyła się urodzeniem wcześniaka.

Międzynarodowa organizacja “March of Dimes” sugeruje że optymalny odstęp pomiędzy ciążami by zminimalizować ryzyko porodu przedczesnego powinien wynosić 18 miesięcy. 

Nie wiemy dokładnie dlaczego bardzo młody wiek (poniżej 17 lat) i starszy wiek (powyżej 35 lat) jest związany z przedwczesnymi porodami. Spekuluje się że, młode kobiety nie są jeszcze w pełni dojrzałe fizjologicznie oraz żyją na niższym społeczno-ekonomiczny standarcie. 

Dla kobiet starszych, prawdopodobnie inne współistniejące stany zdrowotne jak otyłość, czy cukrzyca będą się przyczyniać do ich wyższego ryzyka porodów przedwczesnych (artykuł referencyjny).

NIe mamy obecnie dużej wiedzy na temat czynników genetycznych ale na pewno takowe istnieją. Otóż wiemy że porody przedwczesne są częstsze w pewnych rodzinach i u niektórych grup etnicznych. Poza tym, kobiety które urodziły się jako wcześniaki albo mają krewnych pierwszego stopnia wcześniaków, mają także wyższe ryzyko porodu przedwczesnego.

Czynniki ryzyka porodu przedczesnego z wywiadu ginekologicznego i położniczego

Operacje na szyjce macicy

Jeśli kobieta przeszła operacje na szyjce macicy, to niestety jest to związane podwyższonym ryzykiem poronienia lub porodów przedwczesnych. Operacje szyjki macicy zwykle konieczne są w leczeniu raka szyjki macicy i trudno ich uniknąć. 

Wady macicy

Zmiany dotyczące anatomii i funkcji macicy wpłyną oczywiście na możliwość poronień i porodów przedwczesnych. Do takich stanów zagrożenia zaliczką się: przegroda w macicy, podwójna macica, włókniaki i mięśniaki macicy.

Niekiedy wady macicy można skorygować operacyjnie, jeśli je rozpoznamy zanim kobieta zajdzie w ciążę i tym samym zmniejszyć ryzyko niepowodzeń położniczych. 

Poród przedwczesny w wywiadzie

W Tabeli poniżej znajdziecie wskaźniki ryzyka w następnych ciążach w zależności od tygodnia ciąży w jakim zakończyła się poprzednia ciąża (Źródło). Proszę traktować te dane numeryczne tylko orientacyjnie bo zostały one wykonane na populacji nie-polskiej i z wyższym wskaźnikiem porodów przedwczesnych w całej populacji niż dane w Polsce.

Należałoby wnioskować że u Polek wartości liczbowe absolutne byłyby mniejsze ale wpływ istnienia porodu przedczesnego w wywiadzie na wynik przyszłej ciąży byłby podobny. Konkluzja jest taka, że im wcześniej odbył się poprzedni poród, tym większe jest ryzyko urodzenia wcześniaka w następnej ciąży.

Aborcja w wywiadzie

Kobiety które przeszły medycznie lub chirurgicznie wykonaną aborcję, mają podwyższone ryzyko poronień i porodów przedwczesnych w przyszłości w porównaniu do kobiet które nie miały takich zabiegów.

Stan odżywienia i aktywność zawodowa lub fizyczna

• Index masy ciała poniżej 19 lub waga poniżej 50 kg
• zły stan odżywienia
• zawód wymagający pracy w nocy lub stania przez długie godziny w trakcie pracy

Kobiety które odżywiają się dobrze i zdrowo oraz z ze średnim indexem masy ciała mają najlepsze szanse urodzenia dziecka donoszonego. 

Naukowcy zidentyfikowali warunki pracy które mogą narazić na większe szanse porodu przedczesnego (artykuł referencyjny):

• Stanie i chodzenie przez ponad 3 godziny
• Podnoszenie więcej niż 5 kilogramów
• Praca w nocy
• Praca na nieregularne zmiany
• Praca przez więcej niż 55 godzin w tygodniu

Wywiad dotyczący obecnej ciąży

• Ciąża wielopłodowa
• Ciąża w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego (tzw. IVF)
• Wada chromosomowe (genetyczne)
• Wrodzone wady płodu
• Niski poziom wód płodowych
• Przewlekłe choroby u matki
• Używanie narkotyków i alkoholu
• Infekcje
• Krwawienia z pochwy w pierwszych 6 miesiącach
• Nieprawidłowości łożyska

Wiemy od dawna że krwawienia z pochwy w pierwszym i drugim trymestrze wiążą się z późniejszymi problemami położniczymi takimi jak przedwczesne pęknięcie wód płodowych czy wady łożyska. Oba przypadki mogą doprowadzić do poronień lub przedczesnego porodu. Niektóre z tych kobiet mogą być kandydatkami do leczenia progesteronem. 

Dlaczego wielo-płodowość prowadzi do zwiększenia porodów przedwczesnych; cóż, można spekulować że macica ulega zbyt dużemu rozciągnięciu i płodom jest “za ciasno”

Wielu naukowców badało przez lata związek infekcji z przedwczesnymi porodami. Ten wpływ infekcji na niepomyślne wyniki położnicze jest prawdopodobnie spowodowany reakcjami zapalnymi i obecnością związków chemicznych zwanych prostaglandynami.

Patomorfolodzy donoszą że nawet do 70% badanych łożysk po porodach przedwczesnych wykazywało obecność zakażeń.

O ile leczenie zdiagnozowanych infekcji w trakcie ciąży jest konieczne, to leczenie antybiotykami by zapobiec porodom przedwczesnym bez obecności zakażenia dało mieszane rezultaty i raczej nie jest polecane. 

Zakażenia do których położnicy powinni przywiązywać największą uwagę w ciąży to: 

• Bakteryjne zakażenie pochwy
• Zakażenia chlamydią lub rzeżączką
• Zapalenia dróg moczowych
• Kiła i Wirusowe Zapalenia Wątroby
• Trichomonas – Rzęsistek pochwowy
• Zakażenie wirusem opryszczki

Jest wiele stanów chorobowych u matki, które zwiększają ryzyko porodów przedwczesnych. Poniżej niektóre z nich:

• Nadciśnienie, stan przedrzucawkowy, rzucawka
• Cukrzyca ciążowa lub w wywiadzie
• Przewlekła astma
• Przewlekła choroba nerek
• Przewlekła choroba serca

Prawidłowe leczenie schorzeń u matki jest niezmiernie ważne by zoptymalizować ostateczny wynik ciąży. 

Ciąże po zapłodnieniu poza-ustrojowym (IVF) mają podwyższone ryzyko porodu przedwczesnego, nawet gdy jest to tylko ciąża jedno-płodowa. Trudno powiedzieć czy wiąże się to z czynnikami które są odpowiedzialne za niepłodność u danej kobiety, czy też z procedurami potrzebnymi do sztucznego zajścia w ciążę. 

Czy da się przewidzieć poród przedwczesny?

Algorytmy do wyliczenia ryzyka porodu przed czasem

Liczni naukowcy starali się wymyślić jak przewidzieć poród przedwczesny. Przez ostatnie dekady pracowali nad formułami w które wsadzili różne czynniki ryzyka, przydzielili im prawdopodobieństwo i myśleli że na koniec otrzymają solidny wynik który powie im jakie jest indywidualne ryzyko dla każdej kobiety. 

Niestety te sposoby nie są zbyt przydatne. Ich dokładność i pożyteczność w praktyce jest pod znakiem zapytania. Nadal, w naszej praktyce klinicznej często spotykamy kobiety które rodzą przedwcześnie nie mając na to żadnych czynników ryzyka. Dlatego, formuły matematyczne i probabilistyczne nie mogą pomóc w takich przypadkach. 

Fibronektyna płodowa

Płodowa fibronektyna jest chemicznym biomarkerem produkowanym przez komórki płodowe. W przypadkach kiedy przedwczesny poród ma nastąpić w bliskiej przyszłości, fibronektyna może pojawić się w pochwie.

Położnik może zbadać na obecność fibronektyny wykonując wymaz z pochwy. Wynik można otrzymać nawet w ciągu godziny. Jeśli wynik jest ujemny, to interpretujemy go że jest mniej niż 5% szansy na poród przedwczesny w ciągu następnych czternastu dni. 

Pomiar długości szyjki macicy

Jeśli wykonamy badanie ultrasonograficzne dopochwowe, to możemy zmierzyć długość szyjki macicy. Pomiar ten pozwala nam określić ryzyko przedwczesnego porodu. Badania wykazały że im dłuższa jest szyjka macicy, tym mniejsze ryzyko porodu przed czasem. 

NIektórzy położnicy zalecają wykonanie tego badania w wieku ciążowym 18-24 tygodni. Jeśli pomiar wynosi mniej niż 25 mm, to jest to związane ze zwiększonym ryzykiem urodzenia wcześniaka. 

W zależności od dodatkowych czynników ryzyka i dotychczasowego przebiegu ciąży, kobieta z krótką szyjką macicy może być kandydatką do leczenia hormonalnego (podanie progesteronu) lub chirurgicznego (założenie szwu na szyjkę macicy). Są to środki lecznicze nie dla wszystkich ale w wielu przypadkach pozwalają przedłużyć ciążę i polepszyć szanse na przeżycie urodzonego wcześniaka. 

Czy można zapobiec przedwczesnemu porodowi?

NIestety nie mamy idealnego sposobu na zapobieżenie porodom przedczesnym. Powodem tego jest chyba to, że tak naprawdę nie wiemy co je powoduje. Wydaje się jednak że możemy zmodyfikować niektóre czynniki ryzyka oraz posiadamy metody by czasami opóźnić choć trochę urodzenie dziecka. 

Musimy pamiętać, że z każdym tygodniem, nawet z każdym dniem, im póżniej dziecko się urodzi, tym jego szanse na przeżycie i mniej komplikacji są o wiele większe. Więc, nawet opóźnienie porodu o 2-3 dni jest warte zachodu. 

Czynnikami ryzyka za strony matki jakie powinniśmy starać się wyeliminować lub zmniejszyć ich działanie to:

• polepszyć dostęp do specjalistycznej opieki u matek z problemami medycznymi
• leczenie nadciśnienia, cukrzycy i innych schorzeń przewlekłych
• diagnozowanie zakażeń i prawidłowe ich leczenie
• zniwelowanie wpływu alkoholu, papierosów i narkotyków

Jak możemy opóźnić poród przedwczesny?

Założenie szwu na szyjkę macicy

Jest to zabieg w trakcie którego położnik zakłada szew na szyjce macicy używając specjalnych nici chirurgicznych. Celem zabiegu jest otrzymanie zamknięcia szyjki macicy i zapobieżenie porodowi przedwczesnemu. Zabieg może być wykonany techniką przez pochwę albo z dostępu brzusznego (to ostatnie rzadko się robi). Najczęściej zabieg może być wykonany ambulatoryjnie. Wskazaniami do założenia szwu są wywiad sugerujący niewydolność szyjki macicy lub skrócenie i rozwarcie szyjki bez cech porodu przed 28 tygodniem ciąży. 

Podanie progesteronu

Progesteron jest hormonem który spełnia ważne funkcje w trakcie ciąży. Uważało się że podanie porgesteronu może być wskazane jeśli kobieta ma znacznie zwiększone ryzyko porodu przed czasem i stwierdzano u niej krótką szyjkę macicy.

Także wskazaniem do podania progesteronu może być dodatni wywiad poronienia lub znacznego krwawienia w pierwszym lub drugim trymestrze ciąży. Niestety, najświeższe badania na temat progesteronu wzbudziły u wielu lekarzy wątpliwości, czy rzeczywiście działa tak korzystnie jak kiedyś myślano.

Dlaczego kobieta zagrożona porodem przedwczesnym powinna otrzymać sterydy?

Leki sterydowe czasami mają złą opinię u ludzi. Z tego powodu poświęcę trochę czasu by przekonać was że mogą one bardzo pomóc waszemu dziecku, jeśli dziecko ma się urodzić przed czasem. 

O co w tym chodzi? 

Otóż podanie sterydów matce która ma zwiększone ryzyko przedczesnego porodu, może znacznie polepszyć szanse dziecka-wcześniaka. Żeby to zadziałało, to matka musi otrzymać sterydy przynajmniej na 24 godziny przed oczekiwanym porodem (optymalnie co najmniej 48 godzin powinno upłynąć od ich podania do porodu dziecka). 

Są dwa leki sterydowe, które używa się do tego celu: Bethametasone i Dexamethasone. Wskazaniem jest możliwość porodu przedwczesnego w następnych 7 dniach u matki której ciąża jest przed ukończonym 34 tygodniem.

Są wyjątki od tej reguły ale nie będziemy się w to tutaj wgłębiać. 

Pozytywne efekty u dziecka po leczeniu kobiety ciężarnej sterydami: 

• obniżenie ryzyka śmierci u dziecka
• obniżenie ryzyka wystąpienia zespołu niewydolności oddechowej
• większe szanse na łagodny przebieg zespołu niewydolności oddechowej
• obniżenie ryzyka wystąpienia krwawienia wewnątrz-mózgowego u dziecka 

Jakie są działania sterydów u matki? 

Sterydy mogą powodować podwyższenie ciśnienia krwi i poziomu cukru u matki. Zwykle te następstwa mogą być stosunkowo łatwo korygowane. Obawy że sterydy mogą zwiększać ryzyko zakażeń u matki lub dziecka nie potwierdziły się w praktyce.