Żółtaczka jest bez wątpienia najczęstszym schorzeniem dotykającym donoszone noworodki doprowadzającym do ich przedłużonego pobytu w szpitalu po porodzie. O ile przyczyny żółtaczek u noworodków mogą być różne, o tyle samo zażółcenie skóry jest spowodowane zawsze przez tą samą substancję chemiczną która nazywa się bilirubiną.
Bilirubina to składnik krwi występujący u każdego człowieka; wszyscy ją produkujemy i póżniej wydalamy z naszego organizmu. Jednakże u dzieci, nawet tych bez dodatkowych patologii, jej poziomy są wyższe w porównaniu z tymi u dorosłych.
NIe będę wchodził tu w szczegóły dotyczące żółtaczek bo to temat skomplikowany, napiszę wiele innych artykułów na te tematy. Na razie polecam mój artykuł o żółtaczce fizjologicznej i drugi na temat związku żółtaczki z karmieniem piersią.
Dodatkowo, napisałem też bardzo obszerny artykuł, w którym opowiadam o rodzajach żółtaczek u noworodka, o ich diagnozowaniu, monitorowaniu i metodach leczenia.
W dzisiejszym artykule chcę się skupić na odpowiedzi na pytanie o normy żółtaczki u noworodka.
Dlaczego aż cały artykuł? Otóż, nie da się odpowiedzieć krótko na to pytanie. U dzieci po urodzeniu nie istnieje jeden poziom bilirubiny we krwi jak u dorosłych, który stanowiłby normę.
Ten normalny poziom bilirubiny albo raczej dopuszczalny poziom bilirubiny przy którym nie musimy reagować leczeniem zmienia się praktycznie z każdą godziną po urodzeniu dziecka. Także, dopuszczalne poziomy bilirubiny (żółtaczki) u noworodka będą inne u dzieci urodzonych o różnym wieku ciążowym (źródło).
Upraszczając, w pierwszej dobie po urodzeniu dopuszczalny poziom bilirubiny u dziecka jest niższy niż w drugiej dobie. Tolerowany poziom bilirubiny u dziecka wcześniaka w pierwszej dobie będzie niższy od tego u dziecka donoszonego.
I jeszcze żeby bardziej skomplikować sprawę, fizjologiczne poziomy bilirubiny bez włączania leczenia będą się różniły między dziećmi urodzonymi w tym samym tygodniu ciąży w zależności od ich stanu zdrowia i towarzyszących im innych schorzeń.
Więc, nie powinno nikogo dziwić, jeśli powiem, że tolerowany przez nas (lekarzy) poziom bilirubiny u dziecka chorego na sepsę jest niższy od tego co może mieć podobny noworodek ale w pełni zdrowy.
Dlaczego to wszystko jest tak skomplikowane?
Ilość bilirubiny produkowanej i wydalanej z organizmu dziecka po urodzeniu, cały czas się zmienia na skutek wielu procesów fizjologicznych. W dodatku, u dzieci przedwcześnie urodzonych lub donoszonych ale chorych, łatwiej może dojść do przeniknięcia bilirubiny ze krwi do ich mózgu powodując ciężkie powikłania.
Na skutek tych uwarunkowań “normalne” czy dopuszczalne poziomy bilirubiny są funkcją czasu od urodzenia, wieku ciążowego dziecka, chorób towarzyszących i tzw. czynników ryzyka.
Zamiast mówić o normie dla bilirubiny, zdecydowałem podać poniżej dwa poziomy bilirubiny które powinny spowodować reakcję lekarza przez włączenie leczenia.
Jeśli żółtaczka u noworodka wymaga leczenia, to prawie zawsze stosujemy najpierw naświetlania skóry dziecka (fototerpia). Jeśli, poziomy bilirubiny są ekstremalnie wysokie, lub nie reagują na leczenie naświetlaniami, to przechodzimy do wymiennego przetoczenia krwi (pobieramy od dziecka dużą ilość krwi, zwykle podwójną objętość jego krwi i przetaczamy mu krew otrzymaną z banku krwiodawstwa).
Wymiana krwi u dziecka jest terapią dość agresywną, dlatego też stosujemy ją tylko przy bardzo wysokich poziomach bilirubiny; wtedy gdy zachodzi zagrożenie życia lub dla przyszłego rozwoju dziecka.
Istnieją różne postaci chemiczne bilirubiny (pośrednia, bezpośrednia, całkowita) a także bilirubina może być mierzona w różnych jednostkach. Na potrzeby tego artykułu, będziemy używali tylko poziomów bilirubiny całkowitej (“total bilirubin”) i będziemy ją podawali w jednostkach “mg/dl” (miligramy na decylitr).
Ostatni komentarz na temat leczenia bilirubiny: Mój artykuł ma tylko charakter edukacyjny i nie powinien być używany by podejmować decyzje lecznicze lub by decydować czy iść do lekarza z dzieckiem na kontrolę żółtaczki czy nie.
Żółtaczka może być groźna dla życia lub rozwoju dziecka, i jeśli rodzic ma wątpliwości, zawsze powinien się niezwłocznie skontaktować z lekarzem który dobrze zna ich dziecko i będzie w stanie zastosować odpowiednią diagnostykę i leczenie.
Normy żółtaczki dla noworodków urodzonych w 38-ym tygodniu ciąży lub później
Poniższe dane w tabelach dotyczące rekomendowanych poziomów bilirubiny przy których należy zastosować leczenie u dziecka zostały zaczerpnięte z najnowszych materiałów źródłowych opublikowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Pediatrów (AAP) we wrześniu 2022 roku. Większość pediatrów i neonatologów na całym świecie korzysta z tych danych ponieważ zostały one uzyskane po przebadaniu na żółtaczkę wielu tysięcy dzieci.
Dzieci (38 tygodni lub więcej) bez dodatkowych czynników ryzyka dla rozwoju żółtaczki
Tabela 1: Normy bilirubiny dla dzieci urodzonych w 38-ym tygodniu i bez problemów zdrowotnych i dodatkowych czynników ryzyka. Poziomy bilirubiny są podane w „mg/dl”. Tabela przedstawia poziomy bilirubiny przy których są wskazania do leczenia naświetlaniem (fototerapią) i wskazania do transfuzji wymiennej krwi. Poziomy bilirubiny które wymagają leczenia są zawsze większe wraz z narastającym wiekiem dziecka w pierwszych pięciu dniach życia a potem poziomy osiągają plateau. Dane numeryczne w tabeli zostały podane dla dzieci urodzonych w 38 tygodniu ciąży, jeśli dziecko było urodzone w 39 albo 40 tym tygodniu, dopuszczalne poziomy bilirubiny zanim zaczniemy leczenie będą troszeczkę wyższe od tu cytowanych.
Godziny od urodzenia | 12 | 24 | 36 | 48 | 72 | 96 | 120 |
Fototerapia (bilirubina w mg/dl) | 10 | 12.1 | 14.1 | 16 | 18.8 | 20.8 | 21 |
Transfuzja wymienna (bilirubiną w mg/dl) | 19.5 | 21.2 | 22.8 | 24 | 26 | 27 | 27 |
Dzieci urodzone w 38 tygodniu z dodatkowymi czynnikami ryzyka dla rozwoju żółtaczki
Tabela 2: Normy bilirubiny dla dzieci urodzonych w 38-ym tygodniu ciąży z dodatkowymi czynnikami ryzyka jak: niezgodność grup krwi między matką i dzieckiem, niedotlenienie przy porodzie, znaczna ospałość, niedobór enzymu G6PD, sepsa (infekcja) oraz niski poziom albumin we krwi dziecka. Poziomy bilirubiny są podane w „mg/dl”. Tabela przedstawia poziomy bilirubiny przy których są wskazania do leczenia naświetlaniem (fototerapią) i wskazania do transfuzji wymiennej krwi. Dla dzieci starszych niż 38 tygodni przy urodzeniu, poziomy do leczenia będą troszeczkę wyższe od tu cytowanych.
Godziny od urodzenia | 12 | 24 | 36 | 48 | 72 | 96 | 120 |
Fototerapia (bilirubina w mg/dl) | 8.5 | 10.5 | 12.4 | 14 | 16.5 | 18.2 | 18.2 |
Transfuzja wymienna (bilirubina w mg/dl) | 16.2 | 17.5 | 19 | 20 | 22 | 23.5 | 23.5 |
Normy żółtaczki dla noworodków urodzonych między 35-ym a 37-ym tygodniem ciąży
Dzieci urodzone w 35 tygodniu ciąży bez dodatkowych czynników ryzyka dla rozwoju żółtaczki
Tabela 3: Normy bilirubiny dla dzieci urodzonych w 35-ym tygodniu ciąży i bez dodatkowych czynników ryzyka. Poziomy bilirubiny są podane w „mg/dl”. Tabela przedstawia poziomy bilirubiny przy których są wskazania do leczenia naświetlaniem (fototerapią) i wskazania do transfuzji wymiennej krwi. Poziomy lecznicze dla dzieci urodzonych w 36 i 37 tygodniu ciązy należy ekstrapolować w górę. Porównaj też z tabelami powyżej dladzieci urodzonych w 38 tygodniu ciąży.
Godziny od urodzenia | 12 | 24 | 36 | 48 | 72 | 96 | 120 |
Fototerapia (bilirubina w mg/dl) | 8.5 | 10.5 | 12.5 | 14 | 16.8 | 18.5 | 18.8 |
Transfuzja wymienna (bilirubina w mg/dl) | 16.5 | 18 | 19 | 20.8 | 23 | 24.5 | 24.8 |
Dzieci urodzone w 35 tygodniu ciąży z dodatkowymi czynnikami ryzyka dla rozwoju żółtaczki
Tabela 4: Normy bilirubiny dla dzieci urodzonych w 35-ym tygodniu ciąży z dodatkowymi czynnikami ryzyka jak: niezgodność grup krwi między matką i dzieckiem, niedotlenienie przy porodzie, znaczna ospałość, niedobór enzymu G6PD, sepsa (infekcja) oraz niski poziom albumin we krwi dziecka. Poziomy bilirubiny są podane w „mg/dl”. Tabela przedstawia poziomy bilirubiny przy których są wskazania do leczenia naświetlaniem (fototerapią) i wskazania do transfuzji wymiennej krwi. Poziomy lecznicze dla dzieci urodzonych w 36 i 37 tygodniu ciązy należy ekstrapolować w górę. Porównaj też z tabelami umieszczonymi powyżej dladzieci urodzonych w 38 tygodniu ciąży.
Godziny od urodzenia | 12 | 24 | 36 | 48 | 72 | 96 | 120 |
Fototerapia (bilirubina w mg/dl) | 6.8 | 9 | 10.5 | 12 | 14.5 | 16 | 16.2 |
Transfuzja wymienna (bilirubina w mg/dl) | 14.5 | 16 | 17.2 | 18.5 | 20 | 21 | 21.2 |
Po wnikliwym przeanalizowaniu powyższych tabel, czytelnicy zauważą że lekarze będą tolerowali bez leczenia wyższe poziomy bilirubiny u noworodków urodzonych w bardziej zaawansowanym wieku ciążowym, mające już kilka dni od urodzenia i bez żadnych dodatkowych czynników ryzyka lub chorób.
Częste pytania dotyczące żółtaczek u noworodka
Jaki poziom bilirubiny może spowodować ciężkie powikłania u noworodka?
NIe wiadomo dokładnie jakie poziomy bilirubiny powodują ciężkie powikłania jak na przykład encefalopatia, zaburzenia rozwoju i zagrożenie życia. Oprócz tego poziom bilirubiny który może spowodować takie następstwa będzie zależał od wieku dziecka, czynników ryzyka oraz od tego jak długo dziecko miało taki poziom.
Inaczej może zareagować dziecko u którego poziom bilirubiny był szybko zdiagnozowany i obniżony przez zastosowanie leczenia, i inaczej dziecko które miało wysoki poziom bilirubiny przez cały dzień albo nawet dłużej.
Prawdopodobnie, niebezpieczne poziomy żółtaczki u dziecka będą się znajdowały powyżej poziomów bilirubiny przy których zaleca się transfuzję wymienną krwi u dziecka. Jeśli wskazaniem do transfuzji wymiennej jest poziom bilirubiny 25, to niestety nikt nie wie czy poziom 27, czy też poziom 30 spowoduje encefalopatię u dziecka. Każde dziecko zareaguje inaczej, i będzie to też zależało od całkowitego czasu w trakcie którego te poziomy były bardzo wysokie.
Czy poziom bilirubiny u noworodka może być za niski?
Nie ma czegoś takiego jak zbyt niski poziom bilirubiny. Nie są mi znane żadne zaburzenia zdrowotne które mogłyby się pojawić u dziecka na skutek niskiego poziomu bilirubiny. Innymi słowy, bilirubina nie spełnia w naszym organizmie żadnych ważnych funkcji fizjologicznych (jest to trochę uproszczone stwierdzenie bo naukowcy nadal spierają się o rolę bilirubiny w organizmie dziecka).
Jaki poziom bilirubiny powoduje zażółcenie skóry?
Zwykle, uważny obserwator zauważy zażółcenia skóry u dziecka gdy poziom bilirubiny wynosi 5 mg/dl lub więcej. Ostrzegam, że wiele badań pokazało że zarówno lekarze jak i osoby postronne nie potrafią ocenić w wiarygodny sposób poziomu bilirubiny na podstawie oceny zażółcenia skóry u pacjenta.
Zawsze, gdy chcemy ocenić zagrożenie żółtaczką u dziecka powinniśmy korzystać z przezskórnej metody pomiaru a jeśli ta jest niedostępna to zrobić poziom bilirubiny we krwi.
Przy jakim poziomie bilirubiny można zaprzestać leczenia fototerapią?
NIe ma naukowego czy jednolitego podejścia do tego kiedy można zatrzymać leczenie naświetlaniem. Zakładając że dziecko jest leczone dwoma albo trzema lampami, większość lekarzy zacznie odstawiać lampy po jednej na raz gdy poziomy bilirubiny spadną o 1 mg/dl poniżej poziomu bilirubiny który byłby wskazaniem do leczenia żółtaczki u danego dziecka. Po odstawieniu ostatniej leczniczej lampy, większość neonatologów sprawdzi przynajmniej raz albo dwa razy poziomy bilirubiny w odstępach czasowych wynoszących 12-48 godzin.
Podsumowanie:
Żółtaczka pojawia się bardzo często u dzieci po urodzeniu i u większości jest łagodna i samoistnie ustąpi. NIestety, w rzadkich przypadkach może zagrażać życiu lub przyszłemu rozwojowi dziecka. Jest niezmiernie ważne by żółtaczkę odpowiednio diagnozować i badać poziomy bilirubiny u dziecka by móc wcześnie dziecko prawidłowo leczyć. Wskazania do leczenia oparte są na poziomach bilirubiny i zmieniają się w zależności od wieku ciążowego dziecka przy urodzeniu, wieku dziecka w dniach i godzinach od urodzenia i dodatkowych czynników chorobowych i ryzyka dla rozwoju żółtaczki.