Czy karmienie piersią może powodować żółtaczkę?


Mleko matki i żółtaczki

Wielu rodziców zapytuje mnie czy karmienie piersią może powodować żółtaczki u noworodków zaraz po urodzeniu. Krótka odpowiedź jest, że nie, ale zaraz należy dodać że są dwa przypadki kiedy karmienie piersią może przyczynić się do zaostrzenia żółtaczki albo do jej wcześniejszego wystąpienia. 

Faktem jest, że większość dzieci karmionych mieszankami mlecznymi także przechodzi żółtaczki. Poniżej, objaśnię wam dwa przypadki, w których karmienie piersią może się przyczynić do żółtaczek, ale najpierw kilka faktów na temat stanów żółtaczkowych u dzieci po porodzie. 

Podstawowe informacje o żółtaczkach u noworodków

Żółtaczka to stan fizjologiczny albo chorobowy (w zależności od ciężkości), który zwykle pojawia się u większości noworodków w pierwszych dwóch tygodniach życia. Czasami żółtaczki wymagają leczenia, ale w wielu przypadkach nic nie trzeba robić za wyjątkiem obserwacji. 

Niektóre stany żółtaczkowe mogą zagrażać życiu lub przyszłemu rozwojowi dziecka, dlatego nigdy nie można ich ignorować.

Diagnoza żółtaczki polega na zaobserwowaniu żółtego koloru skóry i białkówek oczu w trakcie badania lekarskiego. Bardzo trudno jest określić stopień żółtaczki tylko na podstawie oceny wzrokowej, dlatego lekarz często zleci badanie poziomu bilirubiny. 

Bilirubina to substancja chemiczna która odpowiada za żółtaczkę. Nasz organizm produkuje bilirubinę przez cały czas, i mamy różne mechanizmy odpowiedzialne za jej wydalanie z naszego ciała. 

Mamy dwa sposoby by zmierzyć poziom bilirubiny w organizmie dziecka. Pierwszy polega na użyciu przyrządu optometrycznego, który przykłada się do skóry dziecka i na podstawie pomiaru intensywności zażółcenia skóry może nam dać przeliczony poziom bilirubiny. 

Drugi sposób, to bardziej tradycyjna metoda. Pobieramy kilka kropel krwi ze stópki dziecka albo z żyły, i wysyłamy do laboratorium by zmierzyć poziom bilirubiny we krwi. 

Metody optometryczne (nieinwazyjne) są najlepsze do badań przesiewowych; przed wypisem noworodka ze szpitala albo w czasie wizyty kontrolnej w przychodni w pierwszych tygodniach życia. 

Badanie bilirubiny ze krwi, wolimy wykonać jeśli żółtaczka jest bardzo wysoka albo wymaga leczenia fototerapią (lampami świetlnymi). 

Bilirubina tworzy się w naszym organizmie w wyniku rozpadu czerwonych krwinek. Pamiętajmy, że czerwone krwinki są produkowane i niszczone w naszym ciele z pewną regularnością. U dorosłych, krwinki czerwone żyją około 120 dni, a u dzieci znacznie krócej. 

Ponieważ dzieci rodzą się z większą ilością krwinek czerwonych niż dorośli, i ich krwinki żyją krócej, to doprowadza to do podwyższonej produkcji bilirubiny w ich ciele. 

Bilirubina krąży we krwi, następnie przechodzi do wątroby, gdzie podlega różnym przemianom pod wpływem enzymów. Następnie bilirubina jest wydzielana z żółcią do jelit. Część bilirubiny z jelit może się wchłonąć z powrotem do krwi, a część będzie wydalona z naszego organizmu razem ze stolcem. 

Jest to regułą, że wszystkie noworodki, nawet te donoszone mają początkowo obniżone poziomy enzymów odpowiedzialnych za metabolizowanie i wydalanie bilirubiny z wątroby. Po kilku dniach czy tygodniach ta sytuacja się poprawia sama i dlatego też żółtaczki w wielu przypadkach same z czasem znikają. 

Dodatkowym czynnikiem powodującym zwiększenie poziomów bilirubiny u noworodków jest ich relatywne niedokarmienie. Noworodki po urodzeniu nie jedzą dużo.  Prowadzi to do zastoju treści pokarmowych w ich jelitach i w następstwie do zwiększonego wchłaniania bilirubiny z jelit z powrotem do krwi. Wynikiem tego jest żółtaczka. 

Po dwóch tygodniach, gdy ilość spożywanego mleka przez dziecko ustabilizuję się na wyższym poziomie, treść pokarmowa przechodzi przez jelita znacznie szybciej, i wchłanianie zwrotne bilirubiny jest znacznie mniejsze. 

Podsumowując, można powiedzieć, że są trzy główne przyczyny powodujące wystąpienie żółtaczek u noworodków:

  • podwyższona produkcja bilirubiny ze względu na większą liczbę krwinek czerwonych u noworodków i ich krótszy czas przeżycia (porównując z dorosłymi)
  • mniej efektywne wydalanie bilirubiny z wątroby i z organizmu ze względu na niedojrzałość enzymów wątrobowych
  • zwiększona reabsorbcja bilirubiny z jelit

Wyżej wymienione trzy mechanizmy są wynikiem fizjologicznej odmienności noworodków zaraz po urodzeniu i występują u wszystkich dzieci. Dodatkowo, Istnieją też czynniki patologiczne, które mogą powodować żółtaczki chorobowe (patologiczne). Najczęstszą przyczyną żółtaczki patologicznej jest niezgodność grup krwi między matką a jej dzieckiem. 

W przypadku niezgodności krwi, matka produkuje przeciwciała skierowane przeciw krwinkom jej dziecka. W trakcie ciąży przeciwciała muszą się przedostać do organizmu dziecka przez łożysko. Będąc w organizmie dziecka, przeciwciała będą się przyłączać do krwinek, powodować ich rozpad (hemoliza) i w następstwie doprowadzą do znacznie podwyższonych poziomów bilirubiny czyli żółtaczki. 

Jak karmienie piersią może wpływać na żółtaczki?

Nieefektywne karmienie piersią

Niewystarczające karmienie piersią w pierwszych dniach (2-3 dni) po urodzeniu przyczyni się do względnego niedożywienia, odwodnienia i opóźnień w oddaniu pierwszego stolca. To z kolei doprowadzi do zastoju treści pokarmowych w jelitach i reabsorbcji bilirubiny z jelit. W rezultacie będziemy mieli więcej bilirubiny we krwi i żółtaczkę, która może pojawić się wcześniej i osiągnąć wyższe poziomy (artykuł referencyjny)

Karmienie piersią noworodka nie zawsze jest łatwe. Czynniki, które przyczyniają się do trudności w karmieniu piersią są wymienione poniżej:

  • pierwsze dziecko
  • poród przez cięcie cesarskie
  • dziecko wcześniacze
  • nieprawidłowa technika karmienia
  • obrzmiałe piersi
  • pęknięte albo płaskie brodawki
  • bezsenność i zmęczenie matki
  • mała waga urodzeniowa dziecka
  • problemy z ssaniem i połykaniem u dziecka
  • problemy z oddychaniem u dziecka
  • separacja dziecka od matki ze względu na stan chorobowy matki lub dziecka

Co należy robić jeśli wystąpią problemy z karmieniem piersią?

Najważniejsze jest by starać się zapobiegać problemom z karmieniem piersią od samego urodzenia. Już w ciąży możemy edukować przyszłe matki na temat prawidłowej techniki karmienia piersią, i jak sobie radzić gdy wystąpią problemy. 

Powinniśmy zachęcać matki by karmiły często i powinniśmy unikać separacji dziecka od matki, jeśli to tylko możliwe. Oddziały położnicze i noworodkowe powinny mieć specjalistów gotowych pomagać matkom gdy wystąpią trudności. 

Jeśli noworodek wymaga fototerapii (leczenie żółtaczki), to powinna ona być zastosowana bezzwłocznie. W takich przypadkach, niestety należy też rozważyć dokarmianie dziecka mieszanką mleczną albo zastosowanie płynów dożylnych (zakładam, że matka nadal nie jest w stanie efektywnie wykarmić swojego dziecka).  

Prognoza dotycząca żółtaczki związanej z nieefektywnym karmieniem piersią jest znakomita. Taka żółtaczka ustąpi bardzo szybko pod wpływem fototerapii, i gdy doprowadzimy do odpowiedniego karmienia i nawodnienia dziecka. 

Żółtaczka spowodowana przez składniki w mleku matki

U niektórych noworodków samo mleko matki może spowodować żółtaczkę. Zakłada się, że może się to zdarzyć nawet u 10%-30% wszystkich dzieci karmionych mlekiem matki. Poziomy bilirubiny u dotkniętych tą przypadłością noworodków zaczną narastać po pięciu dniach od urodzenia i mogą się utrzymywać na podwyższonym poziomie nawet do 12 tygodni (link po ang.). 

Nie wiemy co dokładnie to powoduje, ale podejrzewamy, jakieś składniki mleka matki (hormony, enzymy i inne substancje chemiczno-biologiczne) grają w tym rolę. 

Należy podkreślić, że ten typ żółtaczki pojawia się u dzieci, które nie są odwodnione i otrzymują prawidłową ilość mleka w swojej diecie. 

Mechanizm żółtaczki spowodowanej przez mleko matki nie jest dobrze zrozumiany, ale podejrzewamy, że polega także na zwiększonej reabsorbcji bilirubiny z jelit do krwi. 

W badaniach eksperymentalnych wzięto mleko od matek, których dzieci miały taką żółtaczkę i podano szczurom. Po zbadaniu szczurów stwierdzono, że miały one wydłużony czas zalegania treści pokarmowych w jelitach i zwiększoną reabsorbcję bilirubiny z jelit. 

Jak się diagnozuje żółtaczkę powodowaną przez mleko matki?

Po pierwsze musimy potwierdzić obecność żółtaczki przez zbadanie poziomów bilirubiny w organizmie (badanie optometryczne albo ze krwi).

Potem, powinniśmy wykluczyć inne typy żółtaczek patologicznych:

  • niezgodność grup krwi między matką i dzieckiem
  • choroby metaboliczne
  • zaburzenia hormonalne jak np. niedoczynność tarczycy
  • infekcje
  • obecność krwiaków poporodowych
  • wiele innych

Na koniec jeśli rzeczywiście chcemy udowodnić, że mleko matki powoduje żółtaczkę u dziecka, możemy zaprzestać karmienia mlekiem matki na 2 dni i zaobserwować spadek poziomów bilirubiny. Po powrocie do mleka matki, poziomy bilirubiny zaczną znowu narastać. 

Zaprzestanie karmienia piersią czy mlekiem matki zwykle nie jest konieczne ale czasami zrobimy to z powodów psychologicznych. Pozwoli to upewnić rodziców i lekarzy, że mamy prawidłową diagnozę i zmniejszyć u nich poziom stresu. 

Jak się leczy żółtaczkę spowodowaną mlekiem matki?

Leczenie tej żółtaczki jest niespecyficzne i polega na graniu na czas. Wiemy, że ostatecznie sam organizm zwalczy tę przypadłość, ale w międzyczasie musimy upewnić się, że dziecko jest i będzie bezpieczne. 

Włączymy fototerapię, jeśli bilirubina osiągnie odpowiednie poziomy. Pamiętajmy, że poziomy bilirubiny przy których jest wskazana fototerapia zmieniają się w zależności od wieku noworodka i zdiagnozowanego typu żółtaczki. Szczegółowe wskazania do leczenia w zależności od poziomów bilirubiny we krwi dziecka znajdziecie w moim artykule na ten temat tutaj.

Jeśli fototerapia nie jest efektywna i poziomy bilirubiny wzrosną tak, że zagrażają przyszłemu rozwojowi dziecka, może być wskazana transfuzja wymienna krwi. Jednakże, wystąpienie ostrej żółtaczki wymagającej takiego leczenia spowodowanej mlekiem matki byłoby rzadkością. Jeśli mamy do czynienia z tak wysoką żółtaczką, należałoby jeszcze raz przeanalizować możliwość, że żółtaczka jest spowodowana przez inne czynniki patologiczne (patrz powyżej).

Chciałbym też podkreślić że wstrzymanie karmienia piersią czy podawania mieszanki mlecznej zamiast mleka matki zwykle nie jest konieczne. Prognoza w żółtaczkach spowodowanych mlekiem matki jest bardzo dobra. We wszystkich przypadkach przypadłość ta zniknie z czasem, ale czasami może to potrwać nawet do trzech miesięcy powodując ciągły niepokój u rodziców. 

Najczęstsze pytania dotyczące żółtaczek i karmienia piersią

Czy mogę karmić piersią gdy moje dziecko ma żółtaczkę?

Oczywiście że tak. Mleko matki ma tyle zalet, że będzie niewiele przypadków, w których będziemy doradzać żeby tego nie robić. Oczywiście należy brać pod uwagę obecny stan zdrowia dziecka i dostosować do tego nasze postępowanie. 

Jeśli dziecko wymaga transfuzji krwi wymiennej albo bardzo intensywnej fototerapii to czasami trzeba trochę opóźnić kontynuowanie karmienia piersią i wstrzymać karmienie doustne na rzecz nawodnienia płynami dożylnymi. 

Także, jeśli matka nie ma mleka w piersiach, kładzenie dziecka do piersi na dłuższy czas nie jest efektywnym sposobem karmienia i też zabiera cenny czas w czasie którego dziecko mogłoby być pod lampami leczniczymi. 

Jednakże, jeśli żółtaczka nie jest extremalnie wysoka i matka ma mleko w piersiach to powinno się kontynuować karmienie piersią. Często wystarczy 15-20 minut na piersi i zdrowe dziecko wypije wystarczająco mleka. Dodatkowo, jeśli mamy dostępne kocyki z fotodiodami do owijania noworodka, to może on otrzymywać fototerapię nawet w trakcie karmienia. 

Czy mieszanka mleczna jest lepsza niż mleko matki dla dzieci przechodzących żółtaczkę?

Dla większości noworodków, które nie mają rzadkich chorób metabolicznych, karmienie mlekiem matki (lub piersią) jest zawsze lepsze i bardziej zdrowe.

Jednakże, należy pamiętać, że dzieci z żółtaczkami powinny być dobrze nawodnione i otrzymywać wystarczająco kalorii. Jeśli dziecko nie uzyskuje wystarczającej ilości pokarmu od matki, to trzeba coś zrobić by zapobiec pogorszeniu sytuacji. 

Oczywiście powinno się pomóc matce by mogła karmić dziecko piersią, ale zanim to nastąpi, trzeba albo dokarmiać dziecko mieszanką mleczną albo zastosować płyny dożylne. W mojej opinii, to pierwsze jest lepsze. Nie musimy się wkłuwać dożyły, i mleko jest zawsze lepsze od płynu dożylnego, które jest tak na prawdę tylko wodą z cukrem.  

Czy dieta matki może wpływać na poziom żółtaczki u jej dziecka?

Jest mało prawdopodobne by dieta matki karmiącej dziecko z żółtaczką miała wpływ na pogorszenie stanu żółtaczkowego u dziecka. Rzadkie przypadki kiedy matka spożywa leki lub substancje chemiczne, które są toksyczne dla wątroby teoretycznie mogą się zdarzyć. 

To co może mieć wpływ, to znowu to co powtarzałem powyżej. Dziecko musi otrzymywać odpowiednią ilośc pokarmu i kalorii. 

Co powinna jeść matka karmiąca piersią jeśli jej dziecko ma żółtaczkę?

Zalecana dieta którą powinna spożywać matka karmiąca piersią będzie taka sama niezależnie od stanów chorobowych u jej dziecka. Matki karmiące piersią powinny spożywać 300-400 kalorii więcej w porównaniu do ich zwykłej diety by zapewnić odpowiednią wartość odżywczą swoim dzieciom. Dieta powinna zawierać białko, warzywa i owoce. 

Gdy matki karmiące spożywają owoce morza (ryby, krewetki, kraby itp.), powinny one unikać tych gatunków, które zawierają więcej rtęci. Powszechnie wiadomo, że wiele produktów z tuńczykiem zawiera więcej rtęci niż inne ryby. Oprócz tego, matki karmiące powinny unikać alkoholu, papierosów i płynów zawierających dużą ilość cukrów. 

Jeśli jesteś wegetarianką, koniecznie powinnaś się skonsultować z dietetykiem. Większość wegetarian potrzebuje suplementów by zapewnić sobie bezpieczne poziomy witamin B12, D i wapna. NIedobór witaminy B12 może być szczególnie niebezpieczny dla noworodka. 

Czy położenie noworodka na słońcu pomoże w leczeniu żółtaczki?

Niektóre matki wiedzą że używamy specjalnych lamp do leczenia żółtaczki. Często nas zapytują czy powinno się kłaść dziecko przy oknie albo na słońcu żeby żółtaczka szybciej ustąpiła albo w ogóle się nie pojawiła. Odpowiadam: absolutnie Nie!

Jeśli twoje dziecko ma poziom żółtaczki który wymaga leczenia, to należy do tego użyć odpowiednich lamp. Lampy lecznicze są o wiele bardziej bezpieczne niż słońce bo świecą tylko w wąskim spektrum fal świetlnych i nie powodują oparzeń. 

Wystawienie kilkudniowego dziecka na słońce może spowodować groźne oparzenia a w najlepszym wypadku podrażnienia skóry. 

Każde dziecko, które ma znaczną żółtaczkę powinno być prowadzone przez doświadczonego lekarza. Pomoże to uniknąć możliwych choć rzadkich groźnych powikłań w przypadkach gdy żółtaczka jest bardzo wysoka, za późno rozpoznana lub nie leczona na czas. 

Włodzimierz Wiśniewski

Lekarz medycyny, specjalista w pediatrii i neonatologii, magister edukacji medycznej. Ponad 30 lat doświadczenia w medycynie klinicznej i jako pedagog pracujący ze studentami i rezydentami (w Polsce i w USA). Autor książki wydanej w USA "Babies Born Early"

Polecane artykuły