Niezgodność grupowa ABO i niezgodność Rh to często używane terminy na oddziałach noworodkowych. Rodzice mogą być zdezorientowani co te określenia oznaczają, zwłaszcza, że czasami schorzenia te powodują poważne problemy u noworodków, a innym razem nie mają one żadnego wpływu na ich zdrowie.
W tym artykule skupię się na niezgodności ABO, jej definicji, fizjologii i znaczeniu klinicznym dla niemowląt oraz dostępnych metodach leczenia. Tematowi niezgodności Rh poświęcę inny artykuł.
Definicje i statystyki dotyczące niezgodności ABO
Niezgodność w systemie grupowym krwi ABO występuje, gdy matka ma grupę krwi „O”, a jej dziecko ma grupę krwi „A”, „B” lub „AB”.
Hemoliza z powodu niezgodności ABO:
Aby niezgodność ABO miała znaczenie kliniczne, musi prowadzić do hemolizy. Hemolizę definiuje się jako rozpad lub zniszczenie czerwonych krwinek. Może wystąpić fizjologicznie lub z przyczyn patologicznych, takich jak niezgodność ABO, infekcje czy pod wpływem czynników chemicznych.
Hemoliza spowodowana niezgodnością ABO u noworodka występuje, gdy spełnione są następujące warunki:
- Matka ma grupę krwi O (są czasami wyjątki)
- Dziecko ma grupę krwi A, B lub AB
- Matka ma przeciwciała przeciwko antygenowi grupy krwi dziecka (anty-A lub anty-B) z podklasy IgG. Tylko przeciwciała IgG mogą przechodzić przez łożysko matki do dziecka
- W krążeniu dziecka obecne są przeciwciała matczyne
- Przeciwciała matki reagują z czerwonymi krwinkami dziecka, powodując ich zniszczenie (hemolizę)
Jak powszechna jest niezgodność ABO?
Niezgodność ABO występuje w 15% ciąż, ale nie we wszystkich przypadkach powoduje klinicznie istotną hemolizę. W rzeczywistości tylko w 4% przypadków niezgodności ABO występuje hemoliza, co stanowi około 0,6% wszystkich ciąż.
Co ciekawe, schorzenie to występuje częściej u dzieci afroamerykańskich.
Chociaż ogólna liczba dzieci dotkniętych tą chorobą nie jest duża, schorzenie to zawsze należy traktować poważnie. Retrospektywne badania dzieci z encefalopatią spowodowaną przez bilirubinę (ciężkie uszkodzenie mózgu) wykazały, że znaczną część z nich stanowiły dzieci z niezgodnością grupową ABO.
Wyjaśniam układ grupowy krwi ABO
Układ grup krwi ABO opiera się na obecności antygenu A lub antygenu B. Antygeny to unikalne białka znajdujące się na ścianie komórkowej które ułatwiają komunikację między komórkami.
Są jak imiona, służą do rozpoznawania się. Każda komórka będzie miała wiele antygenów do różnych celów.
Osoby z grupą krwi A będą miały antygen A. Osoby z grupą krwi B będą miały antygen B. Osoby z grupą krwi AB będą miały oba antygeny. Wreszcie osoba z grupą krwi “O” w ogóle nie będzie miała żadnego z tych dwóch typów antygenów.
Oprócz antygenów, musimy zrozumieć co oznacza pojęcie “przeciwciała”. Przeciwciała to małe peptydy lub białka wytwarzane w celu obrony przed obcymi komórkami, tkankami i drobnoustrojami. Metaforycznie możemy powiedzieć że pomagają nam zwalczać i usuwać “wrogów i najeźdźców”.
Ponieważ nasz organizm “nie lubi” kontaktu z obcymi komórkami i tkankami, wytwarzamy przeciwciała przeciwko antygenom, których nie posiadamy.
Osoby z różnymi grupami krwi w układzie ABO będą miały i w razie potrzeby będą wytwarzać przeciwciała przeciwko antygenom, których nie ma w ich organizmach. Na przykład osoby z grupą krwi A będą miały przeciwciała anty-B, osoby z grupą B będą miały przeciwciała anty-A i tak dalej (patrz Tabela poniżej).
| Grupa A | Grupa B | Grupa AB | Grupa „O” | |
|---|---|---|---|---|
| Rodzaj Antygenu na krwinkach | Antygen – A | Antygen – B | Antygen – A i B | Brak Antygenu |
| Przeciwciała obecne we krwi | Anty – B | Anty – A | Anty – A i B | Anty – A i Anty – B |
W przypadku noworodkowej niezgodności ABO matka z grupą krwi „O” będzie miała przeciwciała przeciwko antygenom A i B (artykuł referencyjny). Jeśli te przeciwciała dostaną się do organizmu dziecka, mogą zniszczyć jego czerwone krwinki, jeśli na tych komórkach znajdują się antygeny A lub B (dziecko z grupą krwi A, B, AB).
Mechanizm niezgodności grupowej ABO miedzy matką a jej dzieckiem.
Jeśli istnieje niezgodność ABO, są dwa możliwe scenariusze kliniczne:
- Dziecko jest zdrowe
- Dziecko ma żółtaczkę i/lub niedokrwistość (anemia)
Jeśli przeciwciała matki nie przejdą przez łożysko lub ich ilość jest niewielka, dziecko pozostanie zdrowe. Należy pamiętać, że wiele innych komórek naszego organizmu poza krwinkami czerwonymi posiada antygeny A i B. Dlatego nieliczne przeciwciała od matki rozproszą się u dziecka i nie będą miały niekorzystnego wpływu na czerwone krwinki dziecka.
Jeśli do krwiobiegu dziecka dotrze wystarczająca ilość przeciwciał matczynych, zaczną one reagować z krwinkami czerwonymi dziecka, powodując ich hemolizę (zniszczenie). Hemoliza może doprowadzić do anemii i żółtaczki chorobowej.
Gwałtownie narastająca hemoliza doprowadzi do anemii, ponieważ szpik kostny dziecka nie będzie w stanie wytworzyć wystarczającej liczby nowych czerwonych krwinek, aby zrekompensować tak szybkie niszczenie czerwonych krwinek. W zależności od stopnia hemolizy u dziecka może w ogóle nie wystąpić niedokrwistość, może ona mieć jedynie łagodną postać lub może spowodować ciężką anemię wymagającą uzupełniającej transfuzji krwi (artykuł referencyjny).
Szybkie narastanie hemolizy przyczyni się do gwałtownego wzrostu poziomu bilirubiny doprowadzając do patologicznej żółtaczki (Bilirubiną to substancja chemiczna pojawiająca się w organizmie przy rozpadzie czerwonych krwinek. Bilirubina jest odpowiedzialna za żółtaczki u noworodków).
Podobnie jak z anemią, w zależności od szybkości hemolizy, żółtaczka może być niezauważalna, łagodna lub ciężka. (Zapraszam do przeczytania mojego obszernego artykułu na temat żółtaczki).
Specyficzne parametry, takie jak poziom bilirubiny we krwi pępowinowej, liczba retikulocytów i spadek poziomu hemoglobiny są wskaźnikami klinicznie istotnej niezgodności ABO i szybkiego procesu hemolitycznego u dziecka. Więcej o tych testach poniżej.
Jak się bada noworodki z niezgodnością grupową ABO?
W ocenie niezgodności ABO będziemy stosować różne testy:
- Grupa krwi matki
- Grupa krwi dziecka
- DAT – Test antyglobulinowy znany również jako odczyn Coombsa
- CBC – pełna morfologia krwi
- Liczba retikulocytów
- Poziom bilirubiny
Większość instytucji wdrożyła badanie krwi pępowinowej dziecka (krew pobrana z zaciśniętej pępowiny zaraz po porodzie) żeby zbadać grupy krwi, DAT i początkowe poziomy bilirubiny, jeśli matka ma grupę krwi “O”.
Odkrycie tego, że dziecko ma grupę krwi A, B lub AB, daje nam jedynie informację o możliwości pojawienia się hemolizy u dziecka.
Test DAT (Test Antyglobulinowy lub odczyn Coombsa), jeśli jest pozytywny, potwierdza, że w krążeniu dziecka obecne są matczyne przeciwciała przeciwko erytrocytom (czerwonym krwinkom) dziecka. Co więcej, dodatni DAT wskazuje na podwyższone ryzyko pojawienia się anemii i żółtaczki u danego niemowlęcia. Jako lekarze, będziemy musieli bardzo uważnie monitorować stan takiego noworodka.
CBC – pełna morfologia krwi dostarczy nam informacji o liczbie czerwonych krwinek u dziecka i, co najważniejsze, o poziomie hemoglobiny. Nieprawidłowo niska liczba erytrocytów i niski poziom hemoglobiny zaraz po porodzie lub z upływem czasu są wskaźnikami niedokrwistości, w tym przypadku niedokrwistości spowodowanej hemolizą.
W przypadku niezgodności ABO dzieci zwykle nie mają niedokrwistości w pierwszym dniu po porodzie. Jednak z czasem może się u nich rozwinąć anemia, nawet za 2-3 tygodnie po wypisaniu do domu.
Nie jest niczym niezwykłym, że dzieci z niezgodnością ABO czasami będą potrzebowały uzupełniającej transfuzji krwi po wypisie do domu.
Retikulocyty. Liczba retikulocytów we krwi jest wskaźnikiem tego, jak energicznie pracuje szpik kostny, aby zrekompensować utratę czerwonych krwinek niszczonych przez proces hemolizacyjny. Retikulocyty to najświeższe czerwone krwinki, które nie utraciły jeszcze swojego jądra, jak to często bywa w przypadku dojrzałych czerwonych ciałek krwi. Dzięki tej różnicy możemy łatwo odróżnić te dwa typy krwinek i je prawidłowo policzyć. Liczbę retikulocytów podaje się jako procent całkowitej liczby czerwonych krwinek.
U noworodków normalna liczba retikulocytów wynosi poniżej 5%. Podwyższona liczba retikulocytów ponad 10% będzie wskaźnikiem hemolizy i zachodzącej znacznej produkcji czerwonych krwinek w szpiku kostnym.
Poziom bilirubiny należy oznaczyć na wczesnym etapie u każdego dziecka z niezgodnością ABO, szczególnie u dzieci z dodatnim wynikiem testu DAT i podwyższoną liczbą retikulocytów. Poleganie tylko i wyłącznie na wzrokowej ocenie poziomu zażółcenia skóry może być bardzo niebezpieczne i jest moim zdaniem niepotrzebnym błędem sztuki lekarskiej.
U niektórych dzieci z niezgodnością ABO żółtaczka postępuje bardzo szybko i nawet w ciągu 24 godzin może osiągnąć poziom niebezpieczny dla przyszłego rozwoju dziecka. Dlatego istotne jest częste monitorowanie stężenia bilirubiny. Więcej o niebezpiecznym działaniu bilirubiny w moim artykule tutaj.
Leczenie noworodków z niezgodnością ABO
Jeśli dziecko dotknięte niezgodnością grupową ma tylko niewielką żółtaczkę lub anemię, nie ma potrzeby stosowania żadnego leczenia.
Jednakże, w przypadku dzieci mających znaczną żółtaczkę i niedokrwistość mamy kilka opcji leczenia, które możemy wprowadzać etapami.
Terapie stosowane przy niezgodności grupowej ABO:
- Nawodnienie i prawidłowe odżywianie
- Fototerapia – leczenie lampami
- Wlew dożylny immunoglobuliny IgG
- Wymienna transfuzja krwi
- Uzupełniająca transfuzja krwi
Nawodnienie dziecka i odżywianie
Prawidłowe nawodnienie i odżywianie zagwarantuje, że pokarm nie pozostaje zbyt długo w pętlach jelitowych, a wypróżnienia u dziecka będą regularne. Te dwa działania zapobiegną niepotrzebnemu ponownemu wchłanianiu się już wydalonej do pętli jelitowych bilirubiny z powrotem do krążenia dziecka.
Nasz organizm przekształca bilirubinę w wątrobie, a następnie wydala ją wraz z żółcią do jelit. Część wydalonej bilirubiny może zostać ponownie wchłonięta z jelit do krwi. Jeśli zawartość pokarmowa jelit nie przemieszcza się w dół (doogonowo) to więcej bilirubiny zostaje ponownie wchłonięta.
Fototerapia
Fototerapia to terapia wykorzystująca wąskie spektrum fal świetlnych, które są zdolne do przekształcenia bilirubiny znajdującej się w skórze w bilirubinę rozpuszczalną w wodzie, którą następnie można łatwo wydalić z organizmu.
Dużo więcej na temat tej metody terapii możesz przeczytać w moim artykule tutaj. Zwykle leczenie żółtaczki światłem jest bardzo skutecznym. Jeśli terapię światłem rozpocznie się wcześnie, w większości przypadków dziecko nie będzie potrzebowało żadnego innego leczenia na żółtaczkę spowodowaną niezgodnością grupową ABO (mój szczegółowy artykuł na temat fototerapii).
Immunoglobulina IgG
Wlew dożylny immunoglobuliny IgG – Lek ten można podać dziecku, którego poziom bilirubiny jest bliski poziomu wymagającego do leczenia transfuzji wymiennej krwi. Nie jest jasne, jak IgG działa w warunkach hemolizy immunologicznej. Podejrzewamy, że immunoglobina lecznicza może blokować miejsca antygenowe na krwinkach czerwonych, czyniąc je niedostępnymi dla przeciwciał matczynych anty-A i anty-B. W rezultacie tempo hemolizy i produkcja nowej bilirubiny szybko spada.
Transfuzja Wymienna Krwi
Transfuzja Wymienna Krwi – jest konieczna, gdy poziom bilirubiny jest tak wysoki, że może spowodować uszkodzenia neurologiczne, śmierć noworodka lub zagrozić przyszłemu rozwojowi dziecka. Celem transfuzji wymiennej jest usunięcie z krążenia dziecka zarówno czynnika uszkadzającego mózg – bilirubiny, jak i przeciwciał matczynych powodujących ciągłe narastanie żółtaczki.
Transfuzja uzupełniająca Krwi
Uzupełniająca transfuzja krwi – U niektórych dzieci szpik kostny nie jest w stanie zareagować wystarczająco silnie na występującą anemię i trzeba je leczyć podaniem krwi. U niektórych anemia pojawi się w ciągu kilku dni od urodzenia, a u innych później, po 2-3 tygodniach. Przeciwciała matczyne mogą pozostawać aktywne w organizmie niemowlęcia przez kilka tygodni i przez cały ten czas będą niszczyć krwinki dziecka. Dlatego, nawet po ustąpieniu żółtaczki i wypisie noworodka do domu musimy badać dzieci pod kątem wystąpienia późnej anemii.
Rokowanie u dzieci z niezgodnością grupową ABO
Tylko ułamek wszystkich dzieci, u których stwierdzono niezgodność w grupach ABO, będzie miał ciężką hiperbilirubinemię (żółtaczkę) i anemię. Przy odpowiednim nadzorowaniu tych dzieci i wcześnie zastosowanej fototerapii bardzo niewiele dzieci będzie wymagało dożylnego wlewu IgG lub transfuzji wymiennej krwi.
Jeśli dzieci z niezgodnością ABO są uważnie obserwowane i wdroży się agresywny protokół leczenia, u żadnego z tych dzieci nie powinny nigdy wystąpić żadne powikłania neurologiczne.
Różnice między niezgodnościami grupowymi ABO i Rh
Układ grupowy krwi Rh także może być powodem żółtaczek i anemii u noworodków. W poniższej tabeli podaję niektóre podobieństwa i różnice między tymi dwoma sytuacjami. Mechanizm żółtaczki i anemii jest bardzo podobny w obu przypadkach i opiera się na wystąpieniu hemolizy u dziecka, niszczenia krwinek, wzmożonej produkcji bilirubiny i wystąpieniu anemii.
| Niezgodność – ABO | Niezgodność – Rh | |
|---|---|---|
| Mogą być już skutki u płodu | Rzadko | Częściej |
| Ciężkość schorzenia | Zwykle łagodna | Cięższa w przebiegu |
| Skutki Obecne przy urodzeniu | Bardzo rzadko | Tak |
| Obecna u pierwszego dziecka | Tak | Rzadko |
| Dostępne Terapie | Fototerapia IgG Transfuzja Wymienna Transfuzja Uzupełniająca | Fototerapia IgG Transfuzja Wymienna Transfuzja Uzupełniająca |
Podsumowanie:
Niezgodność grupowa krwi w układzie ABO jest jedną z przyczyn poważnych żółtaczek okresu noworodkowego. Każdy lekarz pediatra powinien znać grupę krwi matki i przy odpowiednich wskazaniach zlecić dodatkowe badania u dziecka.
Jeśli rozpoznamy wcześnie proces chorobowy spowodowany przez niezgodność grupową ABO i wdrożymy odpowiednie leczenie, wszystkie dzieci powinny zostać wyleczone bez żadnych następstw dla ich życia i przyszłego rozwoju psychoruchowego.