Niezgodność grupowa Rh między płodem a matką jest sytuacją, która może spowodować znaczną hemolizę u płodu i noworodka (hemoliza = niszczenie czerwonych krwinek), prowadzącą do ciężkiej anemii i żółtaczki.
Na szczęście w obecnych czasach nie spotykamy się z tym często, ponieważ mamy profilaktyczną terapię, którą oferujemy kobietom, gdy są zagrożone uczuleniem na antygen D w grupie Rh.
Niezgodność grupowa Rh to sytuacja, w której matka jest Rh ujemna (nie ma czynnika Rh), a dziecko jest Rh dodatnie (ma czynnik Rh = antygen D na swoich czerwonych krwinkach).
NIezgodność grupowa Rh może też wystąpić, gdy u matki wykształcą się przeciwciała przeciwko innym antygenom układu grupy krwi Rh, których ona nie posiada (istnieją trzy antygeny w grupie Rh: C, D, E – patrz poniżej).
W tym artykule skupię się na niezgodności Rh, jej definicji, fizjologii, znaczeniu klinicznym dla niemowląt i dostępnych metodach leczenia. Niezgodność grupowa ABO jest częstszym przypadkiem i może także powodować hemolizę, anemię i żółtaczkę. Poświęciłem oddzielny artykuł tematowi niezgodności ABO, który możesz przeczytać tutaj.
System grupowy krwi Rh i niezgodność w systemie Rh
Anytgeny grupowe Rh
Wszystkie komórki w naszym organizmie, w tym czerwone krwinki, mają na ścianach markery białkowe zwane antygenami. Antygen jest jak imię. Służy do odróżniania naszych komórek od komórek obcych lub ciał obcych, takich jak drobnoustroje.
Gdy nasz organizm rozpozna komórki jako obce, spróbuje z nimi walczyć za pomocą przeciwciał. Przeciwciała są także białkami lub peptydami; przyczepiają się do antygenów na obcych komórkach lub drobnoustrojach i powodują ich zniszczenie.
W przypadku krwinek czerwonych takie zniszczenie lub rozbicie komórek na części nazywa się hemolizą.
Układ Rh opiera się na wielu antygenach, ale najważniejsze z nich to: D, C, E, c i e. Obecność antygenu D określa, czy dany osobnik jest Rh dodatni czy Rh ujemny. Antygen-D jest najsilniejszy ze wszystkich i nawet tak mała ilość krwi, jak 0,1 ml, może wywołać u matki odpowiedź immunologiczną.
Warto też nadmienić, że sytuację gdzie dochodzi do uczulenia matki na czynnik Rh i potem następstw u dziecka z powodu hemolizy nazywa się też konfliktem serologicznym Rh (żródło).
Statystyka niezgodności grupowej Rh
Niezgodność Rh wystąpi, gdy matka ma czynnik Rh ujemny, a dziecko będzie miało czynnik Rh dodatni. Wystąpi to również wtedy, gdy dziecko będzie miało antygeny grupy krwi Rh, których nie ma matka. W tej drugiej sytuacji u matki mogą również wytworzyć się przeciwciała przeciwko czerwonym krwinkom dziecka.
Aby wystąpiła choroba hemolityczna u noworodka spowodowana przez niezgodność Rh, matka musi zostać wystawiona na działanie nieznanego jej antygenu w układzie Rh (zwykle antygenu D). Może się to zdarzyć po źle dobranej transfuzji krwi, aborcji, poronieniu, poprzedniej ciąży i zabiegach położniczych, takich jak amniopunkcja lub biopsja.
Jeżeli narażenie matki na antygeny Rh i uczulenie matki miało miejsce w czasie zdarzeń niezwiązanych z położnictwem, problemy mogą się pojawić już w pierwszej ciąży i u pierwszego dziecka. W przeciwnym razie niezgodność Rh zwykle wpływa na drugą lub kolejne ciąże.
Jak powszechna jest niezgodność Rh?
Grupa krwi Rh-dodatnia jest dominującym wariantem we wszystkich populacjach. Grupa krwi Rh-ujemna występuje u 15% rasy białej, 4–8% Afroamerykanów i tylko u 0,3% Azjatów. Szacunkowa częstość występowania choroby Rh na świecie wynosi 276 przypadków na 100 000 urodzeń. Częstość występowania tej choroby w krajach o zaawansowanej opiece zdrowotnej (w tym USA) wynosi zaledwie 2,5 przypadku na 100 000 żywych urodzeń.
Co dzieje się w przypadku niezgodności Rh?
Jeśli matka, która nie ma określonych antygenów w układzie Rh, zostanie na nie narażona, wywoła to u niej odpowiedź immunologiczną, co oznacza, że wytworzy ona przeciwciała przeciwko tym antygenom.
Następnie, przeciwciała matki przenikną przez łożysko i dotrą do krążenia dziecka.
Przeciwciała matczyne zidentyfikują krwinki czerwone w krążeniu dziecka zawierające określone antygeny i przyłączą się do tych komórek. Po przyłączeniu, przeciwciała matczyne spowodują zniszczenie lub lizę owych komórek, zwaną także „hemolizą”.
Szybko narastająca hemoliza prowadzi do anemii (anemia = niedokrwistość) i zwiększonej ilości bilirubiny w organizmie dziecka. Zwiększone stężenie bilirubiny spowoduje widoczną żółtaczkę i może skutkować ciężką hiperbilirubinemią zagrażającą zdrowiu i przyszłemu rozwojowi dziecka.
Jeśli niedokrwistość u dziecka lub płodu jest bardzo ciężka, może doprowadzić do niewydolności serca, uogólnionego obrzęku, a nawet śmierci. Pamiętajmy, że anemia (niedokrwistość) może się pojawić zarówno u płodu w trakcie ciąży jak i u noworodka w pierwszych dniach po urodzeniu.
Czy można zapobiec skutkom niezgodności Rh?
Skutki spowodowane przez niezgodność grupową Rh można znacznie zmniejszyć poprzez podawanie immunoglobuliny RhD wszystkim kobietom Rh ujemnym w sytuacjach, w których istnieje szansa narażenia ich na krwinki czerwone Rh dodatnie.
Należy zawsze rozważyć podanie immunoglobuliny Rh kobietom z ujemnym czynnikiem Rh po:
- Pomyłkowa transfuzja krwi krwią Rh – dodatnią podana matce Rh – ujemnej
- Ciąża z płodem lub dzieckiem Rh dodatnim
- Poronienie
- Amniocenteza
- Biopsja kosmówki
- Aborcja lub ciąża pozamaciczna
- Uraz brzucha podczas ciąży
- Ręczne usunięcie łożyska
Celem immunoglobuliny anty-RhD jest zniszczenie wszystkich obcych krwinek czerwonych w krążeniu, zanim układ odpornościowy matki zostanie uwrażliwiony na obce antygeny i zacznie wytwarzać przeciwciała.
Lek zapobiegający nazywa się immunoglobuliną G anty-D lub RhoGAM.
Postępowanie w przypadku niezgodności Rh w trakcie ciąży
Wszystkie kobiety w ciąży powinny mieć na początku ciąży wykonane badanie grupy krwi. Ponadto, jeśli kobieta ma czynnik Rh ujemny, należy wykonać badanie na obecność przeciwciał.
W przypadku wszystkich dodatnich wyników badań przesiewowych z obecnymi przeciwciałami anty-D należy oznaczyć ich poziomy. Obserwacja tych poziomów podczas ciąży pozwala nam zorientować się, czy z czasem stan się pogarsza.
Oprócz badań matki, położnik będzie przeprowadzał okresowe badania ultrasonograficzne płodu. Ocena przepływów w tętnicach mózgowych, czynności serca oraz obecności lub braku obrzęków pomoże nam ocenić, czy pojawiła się u płodu ciężka niedokrwistość, czy nie.
W przypadku wątpliwości co do diagnozy można pobrać krew płodu z naczyń pępowinowych i w razie potrzeby przeprowadzić transfuzję krwi u płodu jeszcze przed porodem tzw. “in utero”.
W chwili urodzenia, u noworodka może już istnieć ciężka niedokrwistość, ale rzadko stężenie bilirubiny przekroczy 5 mg/dl. W czasie ciąży łożysko matki aktywnie odfiltrowuje bilirubinę z organizmu dziecka. Jednakże, w przypadku ciężkiej hemolizy wywołanej przez przeciwciała any-RhD, wkrótce po urodzeniu stężenie bilirubiny urośnie bardzo szybko; nawet w ciągu 6-8 godzin może osiągnąć niebezpieczne poziomy.
Postępowanie z dzieckiem w niezgodności grupowej Rh
Aby ocenić stan dziecka i zagrożenia jego zdrowiu wynikające z niezgodności grupowej Rh, lekarze mogą wykonać wiele różnych badań diagnostycznych.
Badania diagnostyczne w niezgodności grupowej Rh:
- Grupa krwi matki
- W czasie ciąży: przeciwciała matczyne, USG, pobieranie krwi pępowinowej
- Grupa krwi dziecka
- Test DAT – znany również jako odczyn Coombsa
- CBC – pełna morfologia krwi
- Liczba retikulocytów
- Poziom bilirubiny
Jeśli matka ma czynnik Rh ujemny, większość szpitali wykona badanie krwi dziecka pod kątem grupy krwi, DAT i początkowego poziomu bilirubiny.
Test DAT (odczyn Coombsa)
Jeśli DAT jest pozytywny, dowodzi, że matczyne przeciwciała przeciwko erytrocytom (czerwonym krwinkom) dziecka przedostały się do krążenia dziecka i reagują z nimi, powodując hemolizę.
CBC – morfologia krwi
CBC dostarcza nam informacji o liczbie różnych komórek krwi. Podaje nam również poziom hemoglobiny. Nienormalnie mała liczba czerwonych krwinek lub hemoglobiny jest oznaką niedokrwistości u dziecka.
Nawet jeśli u dziecka z chorobą hemolityczną z powodu niezgodności grupowej Rh nie występuje znacząca anemia po urodzeniu, to w ciągu kilku dni może się ona pojawić i przeobrazić się w ciężką anemię; dlatego istotne jest częste powtarzanie morfologii krwi u każdego noworodka dotkniętego tą chorobą.
Retikolocyty
Liczba retikulocytów jest wskaźnikiem aktywności szpiku kostnego. Retikulocyty to nowe czerwone krwinki, które nie utraciły jeszcze swojego jądra, jak to często bywa w przypadku dojrzałych czerwonych krwinek.
Liczbę retikulocytów podaje się jako procent całkowitej liczby czerwonych krwinek.
Im wyższa liczba retikulocytów, tym szybciej dochodzi do hemolizy u dziecka i tym więcej nowych czerwonych krwinek musi produkować szpik kostny. Uwaga, retikulocyty będą także podwyższone w przypadkach innych anemii niż tylko ta z powodu konfliktu serologicznego Rh.
Normalna liczba retikulocytów u noworodków wynosi poniżej 5%, z kolei liczba powyżej 10% zwykle wskazuje na istotną hemolizę zachodzącą w organizmie pacjenta.
Poziom bilirubiny
Lekarze powinni zlecić badanie stężenia bilirubiny wkrótce po urodzeniu dziecka przez matkę Rh-ujemną. Poziom bilirubiny jest najdokładniejszym wskaźnikiem ciężkości żółtaczki u noworodka.
Wysoki poziom bilirubiny lub szybko narastające stężenie bilirubiny może być niebezpieczne dla mózgu dziecka i powodować nieodwracalne uszkodzenia neurologiczne a nawet śmierć.
Leczenie noworodków z niezgodnością Rh
Większość noworodków u których stwierdzi się hemolizę z powodu konfliktu grupowego Rh będzie wymagało jakiegoś leczenia. W zależności od zaawansowania niedokrwistości i żółtaczki, lekarze zdecydują które terapie trzeba w danym przypadku zastosować.
Metody leczenia skutków niezgodności grupowej Rh:
- Nawodnienie i prawidłowe odżywianie
- Fototerapia
- Wlew dożylny immunoglobuliny IgG
- Terapia płynami i lekami na podniesienie ciśnienia krwi
- Torakocenteza, paracenteza, nakłucie worka osierdziowego
- Wymienna Transfuzja krwi
- Uzupełniająca transfuzja krwi
Nawodnienie i odżywianie
Nawodnienie i odżywianie zawsze mają kluczowe znaczenie w leczeniu żółtaczki. Prawidłowe odżywianie zagwarantuje, że dziecko regularnie wypróżnia się i że bilirubina nie jest ponownie wchłaniana z jelit do krążenia.
Krążąca bilirubina ulega przemianom chemicznym w wątrobie, a następnie jest wydalana do jelit z żółcią. Część wydalonej bilirubiny może zostać ponownie wchłonięta. Większe ilości bilirubiny zostają ponownie wchłonięte, jeśli pokarm nie przemieszcza się szybko w kierunku do-odbytowym.
Fototerapia – leczenie lampami naświetlającymi
Fototerapia jest najważniejszą metodą leczenia żółtaczki (hiperbilirubinemii). Fototerapia wykorzystuje specyficzne widmo fal świetlnych, aby wpłynąć na przemianę bilirubiny w skórze w związek rozpuszczalny w wodzie, który można łatwiej wydalić z organizmu.
Zachęcam do przeczytania mojego oddzielnego artykułu na temat fototerapii i zwrócenia uwagi na poziom bilirubiny, przy którym jest ona wskazana. Poziomy wymagające terapii świetlnej będą się różniły w zależności od wieku dziecka po urodzeniu i jego dokładnej diagnozy oraz stanu klinicznego.
Większość dzieci bardzo dobrze toleruje fototerapię i rzadko zdarza się, aby wystąpiły u nich jakiekolwiek działania niepożądane. Najnowsze wytyczne (z dnia 09.2022) dotyczące rozpoczęcia fototerapii znajdziesz także w publikacji Amerykańskiej Akademii Pediatrii (żródło).
Wlew dożylny immunoglobuliny IgG
Immunoglobulinę można podać dziecku w celu przerwania procesu immunologicznego powodującego hemolizę czerwonych krwinek. POdejrzewa się, że immunoglobulina może blokować miejsca antygenowe na krwinkach czerwonych dziecka, zmniejszając w ten sposób tempo hemolizy. W rezultacie niedokrwistość i hiperbilirubinemia będą narastać wolniej.
Płynoterapia i leki na zwiększenie ciśnienia krwi
Dzieci urodzone z ciężką niedokrwistością i niskim ciśnieniem krwi będą wymagały leczenia płynami dożylnymi i lekami zwiększającymi ciśnienie krwi. Zwykle najlepszym leczeniem będzie dodatkowa transfuzja krwi, ale do czasu, aż będzie to możliwe, niezbędne będą dożylne wlewy dużej ilości płynów i leki na niedociśnienie.
Torakocenteza, paracenteza i nakłucie worka osierdziowego
Niektóre dzieci, u których przed porodem rozwinęła się ciężka anemia, rodzą się z głębokimi obrzękami, w tym z obecnością wody wokół płuc, serca i w jamie brzusznej.
W przypadkach gdy obrzęki zakłócają funkcje życiowe tych narządów, trzeba wykonać odpowiednie nakłucia igłami by odessać nadmiar gromadzących się płynów.
Torakocenteza – igłę wprowadza się do przestrzeni opłucnej pomiędzy ścianą klatki piersiowej a płucami.
Paracenteza – igłę wprowadza się do jamy otrzewnej pomiędzy ścianą jamy brzusznej a narządami znajdującymi się w jamie brzusznej.
Nakłucie worka osierdziowego – igłę wprowadza się do worka otaczającego serce. Jeśli w tym worku znajduje się krew lub płyn, można go zassać i usunąć.
Wymienna transfuzja krwi
Gdy bilirubina osiągnie bardzo wysoki poziom powodując zagrożenie dla mózgu dziecka, może być wskazana transfuzja wymienna krwi.
Celem transfuzji wymiennej o podwójnej objętości krwi jest usunięcie z krwiobiegu dziecka zarówno bilirubiny, jak i matczynych przeciwciał. Jeśli dziecko ma anemię, możemy w tym samym czasie także podać uzupełniającą ilość krwi aby temu zaradzić.
Transfuzje wymienną przeprowadza się aby zapobiec ciężkiej ostrej encefalopatii, przewlekłym zaburzeniom neurologicznym, a nawet śmierci.
Więcej o powikłaniach ciężkiej hiperbilirubinemii możesz przeczytać w moim artykule na temat żółtaczki, który znajdziesz tutaj.
Uzupełniająca transfuzja krwi
Niektóre dzieci z zaburzeniami hemolitycznymi wywołanymi niezgodnością Rh rodzą się z ciężką niedokrwistością, a u niektórych rozwija się ona w ciągu kilku dni po urodzeniu.
W przypadku ciężkiej niedokrwistości z obawami przyspieszonej akcji serca i niskiego ciśnienia krwi, może być konieczne wykonanie uzupełniającej transfuzji krwi.
Krew będzie musiała być idealnie dobrana, aby nie zawierała przeciwciał przeciwko erytrocytom dziecka.
Rokowanie u noworodków z niezgodnością grupową Rh
Zdecydowana większość dzieci z hemolizą spowodowaną przez niezgodność grupową Rh w krajach rozwiniętych jak Polska ma dobre rokowanie i będą całkowicie wyleczone.
W rzadkich przypadkach, gdy schorzenie nie zostało wykryte odpowiednio wcześnie lub leczenie było opóźnione, u dzieci mogą pojawić się następstwa neurologiczne spowodowane przez wysokie poziomy bilirubiny.
W krajach rozwijających się, gdzie nie jest dostępna profilaktyka immunizacji na czynnik Rh (RhoGAM) oraz nie ma właściwej opieki okołoporodowej, nawet u 50% dzieci z ciężką niezgodnością Rh i hemolizą mogą wystąpić poważne powikłania neurologiczne.
NIezgodność grupowa RH nie jest jedynym schorzeniem, które może powodować ciężkie żółtaczki u noworodka na skutek procesów hemolitycznych.
Inne stany powodujące anemię i żółtaczkę w wyniku hemolizy u noworodków to: