Jako neonatolog prawie raz na tydzień widzę noworodka który nie zaczyna oddychać zaraz po urodzeniu. Płacz noworodka przy urodzeniu jest czymś wspaniałym. Pomimo że brałem udział jako lekarz w tysiącach porodów, nadal nie mogę się nadziwić jak wielką radość sprawia rodzicom i personelowi medycznemu płacz urodzonego dziecka.
Jest to pewnie jedyny moment w życiu gdy płacz dziecka cieszy nas a nie martwi. Jest tak bo zwykle płacz jest pierwszym znakiem, że dziecko żyje, że oddycha i że wszystko będzie dobrze. Jest to chwila dająca nam nadzieję na długie i zdrowe życie naszego dziecka.
Niestety, czasami dziecko nie zaczyna płakać ani oddychać po urodzeniu i potrzebuje naszej pomocy. Mówimy że musimy ożywić dziecko – albo fachowym językiem – przeprowadzić zabiegi resuscytacyjne.
W moim artykule omówię te zabiegi ale też przestrzegam, że jest to artykuł ogólno-informacyjny a nie instruktażowy. Więc, jeśli jesteście zainteresowani by nauczyć się jak przeprowadzić resuscytację u dzieci i dorosłych zapraszam by zapisywać się na odpowiednie kursy.
Jak często dzieci wymagają resuscytacji? Ocenia się, że około 5%-10% donoszonych i przenoszonych noworodków wymaga pobudzenia oddechu po porodzie i około 1-3 na tysiąc dzieci będzie też wymagało masażu serca.
Zabiegi resuscytacyjne u noworodków przeprowadzamy według algorytmu zasugerowanego przez międzynarodowe organizacje neonatologiczne i pediatryczne. Większość z nas (lekarze i pielęgniarki) przechodzi regularne szkolenia jak to robić bo prawidłowa resuscytacja zawsze wymaga sprawnej współpracy wielu osób.
Przyczyny dla których dzieci nie oddychają po porodzie są wielorakie. Dzieci zwykle mają zdrowe serce, i bezdech po porodzie jest często spowodowany wcześniactwem albo niedotlenieniem organizmu przy komplikacjach porodowych. Możesz przeczytać o wszystkich przyczynach problemów z oddychaniem po porodzie w moim artykule tutaj.
W odróżnieniu od dzieci, dorośli którzy wymagają zabiegów resuscytacyjnych zwykle mają ciężki wypadek, zawał serca albo udar mózgu.
Resuscytacja noworodków to szereg następujących po sobie procedur. Powinny one być wykonane po kolei i dostosowane do potrzeb każdego dziecka. Trzeba zaznaczyć, że nie każdy noworodek będzie potrzebował wszystkich wymienionych poniżej zabiegów (artykuł ref.).
- Stabilizacja i ocena stanu zdrowia noworodka
- Sztuczne oddychanie
- Masaż serca
- Podanie leków i płynów
Poniżej opiszę w szczegółach każdy z etapów resuscytacji.
Ocena stanu dziecka i stabilizacja
Jeśli dziecko po porodzie zacznie oddychać w ciągu minuty, kolor skóry jest różowy i napięcie mięśni prawidłowe, to oznacza że dziecko jest w dobrym stanie i nie będzie wymagało resuscytacji.
Jeśli wyżej wymienione cechy dobrostanu noworodka nie wystąpią, to musimy pomóc dziecku.
Na tym początkowym etapie, położymy dziecko na stoliku resuscytacyjnym pod lampą grzewczą, zaczniemy wycierać dziecko ręcznikiem jednocześnie stymulując je do oddychania i będziemy odsysać wydzielinę i wody płodowe z ust i nosa.
Następnie ułożymy dziecko w odpowiedniej pozycji która jest najłatwiejsza do oddychania (na plecach twarzą i nosem do góry, z podbródkiem pod kątem około 90-100 stopni do klatki piersiowej).
Pod koniec tych zabiegów musimy ocenić stan dziecka: jaki jest kolor skóry, napięcie mięśni, jak dziecko oddycha, i jaka jest czynność serca. Po zbadaniu noworodka wiemy czy musimy przejść do następnego etapu zabiegów resuscytacyjnych.
Sztuczne oddychanie
Nie możemy żyć bez tlenu i także nie możemy żyć ze zbyt dużą ilością dwutlenku węgla w naszym organizmie. Dlatego też, jeśli dziecko nie oddycha zaraz po porodzie, musimy to zrobić dla niego i zastosować sztuczną wentylację (= sztuczne oddychanie).
Do sztucznej wentylacjo możemy użyć worka ambu, specjalnego aparatu resuscytacyjnego lub też respiratora wbudowanego w stanowisko resuscytacji noworodka.
Sprzęt do resuscytacji:
Obrazek przedstawia worek Ambu używany do zastosowania sztucznego oddychania. Widoczną na zdjęciu maskę połączoną z workiem nakłada się na twarz dziecka przykrywając szczelni usta i nos. Uciskając worek wdmuchujemy powietrze z tlenem do płuc dziecka.
Worek ambu to po prostu małej wielkości worek zrobiony z materiałów gumowych lub tworzyw sztucznych który jest podłączony do źródła gazów oddechowych (powietrze z dodatkiem tlenu).
Aparat resuscytacyjny to rurka grubości małego palca dorosłego człowieka ze sztywną końcówką z plastiku z otworem który lekarz regularnie zakrywa palcem by dostarczyć dziecku oddech.
Respirator to skomputeryzowana maszyna z kompresorem dostarczającym powietrze potrzebne do oddychania pod wyznaczonym ciśnieniem i z wymaganą regularnością.
Każda z trzech wymienionych metod sztucznego oddychania wymaga “podłączenia” do dziecka. Najłatwiejszą metodą jest użycie maski. Maskę nakładamy tak by zakryć usta i nos dziecka i następnie łączymy ją z workiem ambu, aparatem resuscytacyjnym lub respiratorem. Jest to najprostszy i najszybszy sposób by zacząć sztuczne oddychanie dla dziecka.
Jeśli sztuczna wentylacja jest potrzebna noworodkowi dłużej niż przez 5-10 minut, zwykle założymy dziecku rurkę oddechową do tchawicy albo zastosujemy tzw. maskę krtaniową.
Rurkę oddechową zakładamy w trakcie procedury zwanej intubacją. Używając specjalnego przyrządu (laryngoskop – to instrument widoczny na zdjęciu na górze pod workiem Ambu) musimy uwidocznić krtań i wkładamy cienką plastikową rurkę pomiędzy strunami głosowymi dziecka do tchawicy. Następnie łączymy tą rurkę z workiem ambu, aparatem resuscytacyjnym lub respiratorem.
Intubacja to dość trudna procedura, zwłaszcza dla mniej doświadczonych osób, dlatego czasami się zdarza że nie kończy się sukcesem. W takich szczególnych wypadkach możemy dziecku włożyć tzw. maskę krtaniową (LMA). Jest to rurka z małą maseczką z tworzyw sztucznych.
Maskę krtaniową wkładamy bezpośrednio przez usta i jest to procedura łatwiejsza od intubacji i znacznie szybsza do wykonania. Podobnie jak w poprzednich wypadkach, możemy maseczkę krtaniową używać do sztucznej wentylacji z workiem ambu, aparatem resuscytacyjnym lub respiratorem.
Wskazania do sztucznej wentylacji noworodka występują gdy dziecko ma przedłużający się bezdech nie reagujący na stymulację lub gdy częstość akcji serca u noworodka po urodzeniu jest poniżej 100 na minutę (artykuł referencyjny).
Po 30-60 sekundach od zastosowania sztucznego oddychania u noworodka oceniamy jego efektywność. Pozytywne zmiany jakie chcielibyśmy zaobserwować to zaróżowienie się skóry, poprawa parametrów tlenowych na puls-oksymetrze, zwiększenie częstotliwości akcji serca, powracanie oddychania u dziecka i polepszenie się napięcia mięśniowego u dziecka.
Najważniejszym parametrem wskazującym na poprawę stanu dziecka, które urodziło się z niedotlenieniem jest szybkie zwiększanie się częstotliwości akcji serca.
Masaż zewnętrzny serca
Dziecko które nie poprawia się po zastosowaniu sztucznej wentylacji i u którego częstość akcji serca jest poniżej 60 skurczy na minutę, wymaga masażu serca. Masaż serca wykonujemy układając dwa palce (kciuki albo drugi i trzeci palec jednej ręki) na środkowej części mostka i poprzez rytmiczne uciskanie klatki piersiowej.
Masaż serca wykonujemy z częstotliwością 90 ucisków na minutę. Celem tego zabiegu jest pośrednie uciskanie serca i spowodowanie wypływu krwi z serca by rozprowadzić tlen po całym organizmie noworodka.
Tak jak po rozpoczęciu sztucznego oddychania, podobnie i tutaj, po upłynięciu 30-60 sekund od rozpoczęcia masażu serca skoordynowanego ze sztuczną wentylacją musimy ocenić czy stan dziecka się poprawia.
Oznaki poprawy to:
- poprawa czynności akcji serca
- przywrócenie samoistnego oddychania
- zaróżowienie się skóry
- poprawa napięcia mięśniowego
- polepszenie się parametrów utlenowania na pulsoksymetrze
Podanie adrenaliny i płynów
Jeśli czynność akcji serca nadal pozostaje poniżej 60 skurczy na minutę pomimo prowadzenia prawidłowej sztucznej wentylacji i masażu serca to powinniśmy przejść do następnego etapu resuscytacji który wymaga podania leków i płynów.
Najważniejszym lekiem który musimy podać w takich przypadkach to adrenalina (znana też pod nazwą: epinephrine). Jest to lek pobudzający czynność akcji serca i zwiększający ciśnienie krwi w naczyniach krwionośnych polepszając przepływ utlenowanej krwi do narządów ciała. Adrenalinę podaje się dożylnie. Można ją podać też do rurki oddechowej w tchawicy ale jej efektywność po takim podaniu jest pod znakiem zapytania.
U dziecka które urodzi się z niedotlenieniem jest bardzo trudno wbić się do żyły na rączce czy nóżce. Z tego powodu najlepszym sposobem do podania adrenaliny u noworodka jest włożenie specjalnego cewnika do żyły pępowinowej. Doświadczony pediatra czy neonatolog może to wykonać w ciągu 2-3 minut.
Cewnik w żyle pępowinowej można używać do podawania adrenaliny co 2-3 minuty a także do szybkiego podania dużej ilości płynów dożylnych albo krwi. To ostatnie może być potrzebne zwłaszcza gdy zachodzi podejrzenie że dziecko straciło dużą ilość krwi przed albo w trakcie porodu.
Pamiętajmy, że adrenalinę stosujemy równocześnie kontynuując sztuczne oddychanie i masaż serca. Po każdym podaniu leku powinniśmy ocenić czy dziecko się poprawia.
Jeśli dziecko nie reaguje pozytywnie na wszystkie prawidłowo zastosowane zabiegi resuscytacyjne i upłynęło dużo czasu od urodzenia staniemy przed trudnym pytaniem kiedy zaprzestać leczenia.
Nasza decyzja o zaprzestaniu leczenia ożywiającego będzie zależeć od wielu czynników:
- wiek ciążowy przy urodzeniu
- przyczyna niedotlenienia u dziecka
- rokowanie u noworodka jeśli przeżyje
- czas który upłynął od rozpoczęcia resuscytacji
- temperatura u dziecka w momencie podjęcia resuscytacji
- obecność wad genetycznych lub wrodzonych
- konsultacja z rodzicami
Większość lekarzy zdecyduje by zaprzestać resuscytacji u zdrowo wyglądającego donoszonego noworodka, jeśli zabiegi resuscytacyjne były wykonywane przez 20-30 minut i nie stwierdza się żadnej akcji serca u dziecka.
Jakie pytania zadać lekarzom po wykonanej resuscytacji u waszego dziecka?
- Dlaczego moje dziecko wymagało resuscytacji?
- Ile wynosił wynik oceny w skali Apgar w poszczególnych minutach życia u mojego dziecka?
- Czy potrzebne było włożenie rurki do tchawicy dziecka by prowadzić sztuczną wentylację?
- Przez ile minut dziecko wymagało sztucznej wentylacji?
- Jaka była najniższa czynność skurczy serca na minutę?
- Czy dziecko wymagało masażu serca?
- Czy potrzebne było podanie leków (adrenaliny) dziecku by pobudzić akcję serca?
- Jak dużo zajęło czasu by przywrócić normalną akcję serca u dziecka?
- Czy dziecko będzie miało podwyższone ryzyko wystąpienia opóźnień w rozwoju psycho-ruchowym?
- Jeśli niedotlenienie przy urodzeniu było znaczące, czy moje dziecko powinno być leczone hypotermią? (W tych przypadkach czas rozpoczęcia terapii jest bardzo ważny!)
- Jak będzie wyglądać leczenie i obserwacja mojego dziecka po zakończonej resuscytacji? Jakie są zagrożenia dla życia mojego dziecka w najniższych dniach?