Wiele wcześniaków cierpi na bezdechy. Bezdech jest definiowany jako przerwa w oddychaniu. Za każdym razem, gdy rodzice słyszą, że ich dziecko przestaje oddychać jest to dla nich przerażającą wiadomością.
W moim artykule opiszę definicję bezdechu u wcześniaków, omówię diagnostykę, leczenie i rokowanie.
Jeśli jesteś zainteresowany przeczytaniem o innych schorzeniach dotyczących wcześniaków, możesz znaleźć więcej moich artykułów na ten temat, klikając górną zakładkę oznaczoną „kategorie” i wybierając „zdrowie noworodków”.
Co to jest bezdech wcześniaków?
Bezdech wcześniaczy jest definiowany jako zaprzestanie akcji oddychania u wcześniaka przez 15-20 sekund lub krócej, jeśli jest to związane z obniżeniem poziomu tlenu lub tętna.
Należy zawsze pamiętać by najpierw rozważyć i wykluczyć inne przyczyny bezdechu niż tylko samo wcześniactwo.
Bezdechy są częstym schorzeniem u wcześniaków. Pojawiają się u 50% dzieci urodzonych między 33 a 35 tygodniem ciąży. Większość dzieci urodzonych przed 28 tygodniem ciąży będzie miało bezdechy wymagające ich leczenia.
Często uporczywy bezdech jest jedynym powodem, dla którego dziecko nadal musi być hospitalizowane na oddziale intensywnej terapii noworodków, co prowadzi do frustracji u rodziców, którzy chcieliby jak najszybciej zabrać dziecko do domu. U wielu mikro-wcześniaków i skrajnych wcześniaków bezdech ustępuje dopiero po 43–44 tygodniach skorygowanego wieku (3–4 tygodnie po przewidywanym terminie porodu).
Dlaczego u wcześniaków rozwija się bezdech? Rodzaje bezdechów.
Bezdech wcześniaków jest spowodowany fizjologiczną niedojrzałością ośrodka oddechowego w mózgu i anatomiczną niedojrzałością górnych dróg oddechowych (żródło).
Ośrodek oddechowy mózgu zapewnia stałą stymulację dla mięśni oddechowych u dziecka. U dojrzałych dzieci, centralny ośrodek oddechowy może dostosowywać się do szybko zmieniających się poziomów tlenu i dwutlenku węgla w organizmie dziecka, zwalniając lub zwiększając częstość oddechów w zależności od potrzeby.
U wcześniaków ten proces regulacyjny może działać nieprawidłowo, co prowadzi do tak zwanego bezdechu centralnego. Innymi słowy, bezdech centralny występuje, gdy mózg nie zapewnia wystarczającej stymulacji dla mięśni odpowiedzialnych za ruchy oddechowe.
Drożność górnych dróg oddechowych ma kluczowe znaczenie dla przemieszczającego się powietrza podczas wysiłku oddechowego. Wiele wcześniaków rozwija bezdech obturacyjny z powodu wąskich dróg oddechowych i słabych mięśni otaczających te drogi oddechowe.
W większości sytuacji u niemowląt występuje bezdech mieszany, co oznacza, że oba czynniki (brak stymulacji centralnej i niedrożność dróg oddechowych) odgrywają rolę.
Jakie są objawy bezdechu wcześniaków?
Jak wspomniałem powyżej, bezdech definiuje się jako zatrzymanie oddechu na 15-20 sekund lub krócej, jeśli towarzyszy mu niski poziom tlenu lub niskie tętno.
Każde wcześniak, który przebywa na oddziale intensywnej terapii noworodków, jest monitorowany za pomocą monitorów tętna, oddychania (kardiomonitory) i poziomów natlenowania (pulsoksymetry).
Pulsoksymetr mierzy saturację tlenową hemoglobiny, która jest pośrednim wskaźnikiem poziomu natlenowania we krwi dziecka.
Nawet jeśli pielęgniarki nie ma przez cały czas przy łóżeczku dziecka, monitory włączą odpowiednie alarmy, gdy tylko parametry życiowe dziecka wykroczą poza ich ustalony zakres.
Wykrycie przerw w wysiłku oddechowym noworodka jest stosunkowo łatwe. Możemy zdiagnozować obecność bezdechów uważnie obserwując dziecko przez dłuższy czas lub przeglądając nagrania funkcji życiowych z monitorów przyłóżkowych.
Postawienie diagnozy, że epizody bezdechu są spowodowane wcześniactwem, wymaga rozważenia wielu innych czynników chorobowych, które też mogą się manifestować występowaniem bezdechów – patrz poniżej.
Czy to “tylko” bezdech wcześniaczy, czy może coś innego?
Poniżej, przyjrzyjmy się niektórym stanom chorobowym, które należy rozważyć gdy obserwujemy bezdechy u noworodków.
Sepsa – uogólniona infekcja
Zawsze, gdy u poprzednio stabilnego dziecka nagle pojawia się bezdech po tygodniu od urodzenia, należy pomyśleć o infekcji jako przyczynie tego symptomu.
Niemowlęta urodzone bardzo wcześnie i mikro-wcześniaki są bardzo podatne na infekcje. Ich układ odpornościowy jest słabo rozwinięty. Te dzieci nie otrzymały przeciwciał od swoich matek z powodu krótszego trwania ciąży. Co więcej, sam proces leczenia i pobyt na oddziale noworodkowym naraża je na zwiększone ryzyko zakażenia.
Poza samym bezdechem niemowlęta dotknięte infekcją mogą mieć również inne objawy takie jak niska temperatura ciała, nasilone problemy z oddychaniem, obniżone ciśnienie krwi, niski lub wysoki poziom cukru i nietolerancja mleka.
Aby wykluczyć zakażenie, lekarze zlecają różne badania. Najczęstszymi badaniami wykonywanymi w takich przypadkach będą: morfologia krwi (CBC) i posiewy krwi (możemy również wykonać posiewy z płynu rdzeniowy i moczu).
Jeśli u dziecka występują ciężkie objawy wskazujące na możliwą infekcję, często rozpoczynamy antybiotykoterapię jeszcze przed potwierdzeniem takiej diagnozy.
Anemia
Wcześniaki często mają niski poziom czerwonych krwinek. Czerwone krwinki transportują tlen do naszych narządów i dlatego tak ważne jest aby mieć ich odpowiednią ilość.
Wcześniaki mogą urodzić się z małą liczbą czerwonych krwinek lub nabyć anemię po urodzeniu. Częste badania krwi u ciężko chorych wcześniaków i niewystarczająca produkcja krwinek w szpiku doprowadzają do częstego występowania anemii u wcześniaków.
Lekarze neonatolodzy zaobserwowali, że ciężka anemia może zaostrzyć istniejący już bezdech wcześniaczy lub też sama doprowadzać do bezdechów.
Większość lekarzy rozważyłaby transfuzję krwi u dziecka z bezdechami i znaczną anemią z hematokrytem mniejszym niż 25%. Hematokryt mierzy proporcję czerwonych krwinek w całej objętości krwi, a wyniki są podawane w „%”. Dorośli mają poziom hematokrytu około 42%, a dzieci urodzone o czasie około 55%.
NEC – Martwicze zapalenie jelit
Martwicze zapalenie jelit jest ciężką zapalną i zakaźną chorobą pętli jelitowych, występującą szczególnie często u dzieci urodzonych przed 28 tygodniem ciąży.
Bezdech może być jednym z objawów tego ostrego schorzenia. Jednakże, prawie zawsze dzieci z tym schorzeniem będą miały również ciężką nietolerancję pokarmową objawiającą się obecnością zastoju mleka w żołądku, wzdęciami brzucha i krwawymi stolcami. Stan ogólny dziecka będzie zwykle bardzo ciężki.
Martwicze zapalenie jelit leczy się antybiotykami, płynami dożylnymi, a czasami zabiegiem chirurgicznym.
Krwotok wewnątrzkomorowy (IVH)
Krwotok wewnątrzkomorowy występuje głównie u głębokich wcześniaków. Przyczyną jest pęknięcie małych naczyń krwionośnych wyściełających lub przylegających do komór mózgowych.
Krew dostaje się do komór i może uciskać ważne obszary mózgu, a później może doprowadzić do wodogłowia.
W momencie gdy rozwija się u dziecka krwawienie wewnątrzmózgowe lub później, gdy dziecko cierpi na wodogłowie, może ono mieć poważne epizody bezdechu.
Badania mózgu za pomocą USG głowy lub tomografii komputerowej głowy potwierdzi lub wykluczy rozpoznanie krwawienia i wodogłowia.
Napady drgawek
W niektórych przypadkach epizody bezdechu mogą być pierwszym a nawet jedynym początkowym objawem drgawek. Aby potwierdzić obecność stanów drgawkowych lekarze zlecają badanie elektryczne mózgu zwane EEG.
Może być wiele przyczyn dla drgawek u noworodków:
- Wrodzone wady mózgu
- Niedotlenienie (niski poziom tlenu uszkadzający mózg)
- Nieprawidłowości metaboliczne, takie jak niski poziom cukru i wapnia (hipoglikemia, hipokalcemia)
- Krwotok śródkomorowy (=wewnątrzczaszkowy)
- Udar mózgu
- Dziedziczne stany drgawkowe
- Zaburzenia genetyczne i metaboliczne
Hipoglikemia – niski poziom cukru u dziecka
Hipoglikemia to termin medyczny używany do opisania nieprawidłowo niskiego poziomu cukru (glukozy) w naszym organizmie. Może jej towarzyszyć bezdech, jeśli poziom cukru (poziom glukozy) jest bardzo niski.
Hipoglikemia jest częstsza u dzieci, które urodziły się bardzo małe (SGA) lub bardzo duże (LGA) w stosunku do wieku ciążowego oraz u dzieci matek, które cierpiały na cukrzycę w trakcie ciąży.
Encefalopatia noworodkowa
Narażenie dziecka na długotrwałe niedotlenienie podczas porodu może prowadzić do uszkodzenia mózgu zwanego encefalopatią noworodkową.
Bezdech może być jednym z objawów tego schorzenia. Należy podkreślić, że encefalopatia noworodkowa występuje zarówno u wcześniaków, jak i u noworodków donoszonych.
Zdiagnozowanie encefalopatii u dziecka jest zwykle łatwe gdy wiemy, że występiły znaczne trudności w trakcie porodu, dziecko urodziło się z niskim wynikiem w skali Apgar i wymagało resuscytacji po urodzeniu.
Wrodzone anomalie dróg oddechowych
Anomalie rozwojowe, które wpływają na drożność dróg oddechowych, mogą być przyczyną bezdechu. Czasami anomalie dróg oddechowych są widoczne podczas pierwszego badania lekarskiego.
Często jednak, aby ostatecznie wykluczyć taką diagnozę dziecko musi zbadać specjalista laryngolog.
Objawy takie jak głośny świszczący oddech lub epizody krztuszenia się podczas karmienia mogą świadczyć o obturacji dróg oddechowych i wymagać konsultacji z laryngologiem.
Problemy z karmieniem u wcześniaków
Karmienie doustne to wyzwanie dla dziecka – wcześniaka. Na karmienie składają się trzy oddzielne czynności, które muszą być dobrze skoordynowane: ssanie, połykanie i oddychanie.
Wiele wcześniaków urodzonych przed 34. tygodniem ciąży nie wie, jak jeść i musi się tego nauczyć. W trakcie tej nauki wiele dzieci ma epizody bezdechu podczas karmienia lub tuż po jego zakończeniu.
Co więcej, wiele wcześniaków cierpi na refluks żołądkowo-przełykowy z powodu fizjologicznego osłabienia mięśni zwieraczy przełyku. W rezultacie, zawartość żołądka (mleko i soki żołądkowe) może cofać się do przełyku a nawet do ust i nosa.
Wciąż trwają dyskusje, w jakim stopniu refluks przyczynia się do bezdechu u wcześniaków i czy leczenie refluksu w ogóle pomaga na bezdechy. Jest prawdopodobne, że ciężki refluks może przyczynić się do nasilenia już istniejących u dziecka bezdechów. Czy należy go leczyć, to już inna kwestia.
Leki podane matkom w trakcie porodu
Leki opioidowe są stosowane w bólach porodowych. Opiaty łatwo przenikają przez łożysko i dostają się do krwiobiegu dziecka przed urodzeniem i u niektórych dzieci mogą doprowadzać do bezdechów, zwłaszcza w pierwszej dobie życia po urodzeniu.
Siarczan magnezu jest stosowany u matek w celu kontrolowania ciśnienia krwi lub spowalniania skurczów macicy. Powoduje osłabienie mięśni i senność u niemowląt, w rzadkich przypadkach może spowodować u noworodków bezdechy.
Kiedy bezdech u dziecka jest spowodowany lekami przyjmowanymi przez matkę, objawia się wkrótce po urodzeniu i szybko ustępuje. Praktycznie we wszystkich przypadkach dojdzie do ustąpienia i samowyleczenia takich bezdechów w ciągu 24-48 godzin po porodzie, gdy dziecko wydali te leki ze swojego organizmu z moczem lub ze stolcem.
Jak leczymy bezdech wcześniaków?
Nie wszystkie bezdechy wcześniaków wymagają leczenia. Lekarze zazwyczaj rozpoczynają leczenie bezdechu wcześniaków w dwóch poniżej wymienionych sytuacjach:
1. Epizody bezdechu są uporczywe, przedłużające się i towarzyszą im obniżone poziomy tlenu (saturacja tlenowa poniżej 85%).
2. Dziecko wymaga częstej, intensywnej ręcznej stymulacji lub zastosowania sztucznego oddychania przed ponownym podjęciem wysiłków oddechowych
Po rozpoczęciu terapii jest ona zwykle potrzebna aż do 34 tygodnia skorygowanego wieku postkoncepcyjnego, ale w przypadku mikro-wcześniaków nie jest niczym niezwykłym kontynuowanie jej do 44 tygodnia.
Lekarze leczą bezdech wcześniaków, zapewniając odpowiednie wsparcie oddechowe oraz lekami – stosując kofeinę.
W zależności od stopnia zaawansowania choroby płuc i ciężkości bezdechów u wcześniaka użyjemy różne rodzaje wsparcia oddechowego:
- Kaniula nosowa
- Aparat CPAP
- Respirator
Każda technika wspierania oddechowego jest w stanie dostarczyć mieszankę powietrza z dodatkowym tlenem. Pierwsze dwie metody są używane w lżejszych przypadkach, gdy dziecko jest w stanie nadal oddychać samodzielnie.
Respirator zastosujemy, gdy dziecko ma cięższą chorobę płuc i nie jest w stanie samo efektywnie oddychać. Jeśli tego chcemy to respirator może całkowicie zastąpić wysiłek oddechowy u dziecka.
Więcej o technikach wspomagania oddychania w moim artykule tutaj.
Kofeina to lek, ale także substancja chemiczna która znajduje się również w kawie i herbacie. Możemy podawać ją dziecku doustnie lub dożylnie.
Kofeina utrzymuje nas w stanie czuwania i dodaje nam starszym ludziom energii, u dziecka pobudza je do oddychania.
Kofeina jest nam znana od dawna i jest dobrze tolerowana przez niemowlęta. Dwa najczęściej występujące skutki uboczne to przyspieszone bicie serca (tachykardia) i refluks żołądkowo-przełykowy.
Jeśli lekarze podejrzewają objawy uboczne przy stosowaniu kofeiny, mogą zmierzyć poziom kofeiny we krwi i jej dawkę można łatwo dostosować i zmienić.
U skrajnych wcześniaków stosujemy też kofeinę profilaktycznie, aby ułatwić odstawienie wcześniaka od respiratora (maszyny do sztucznego oddychania).
Rokowanie gdy dziecko cierpi na bezdechy
Wszystkie wcześniaki wyrastają z bezdechu wcześniaków. U większości następuje to około 34-35 tygodnia wieku postkoncepcyjnego. U najmniejszych dzieci (urodzonych w 23, 24 i 25 tygodniu ciąży) bezdech może utrzymywać się do 44 tygodnia wieku postkoncepcyjnego.
Jeśli bezdech wcześniaków nie ustępuje z czasem, epizody bezdechu prawdopodobnie są spowodowane innymi przyczynami niż “tylko” wcześniactwo.
Jeśli jesteś zainteresowany by dowiedzieć się więcej na tematy dotyczące wcześniactwa to zachęcam do czytania moich innych artykułów na mojej stronie internetowej oraz do odwiedzenia mojego kanału na You Tubie.